作者简介：顾建文，著名脑外科专家，博士导师，解放军第306医院院长，主任医师，全军神经外科副主委，中华医学会理事。
高级别动脉瘤是指Hunt-Hess分级Ⅳ－Ⅴ级的动脉瘤，占动脉瘤的20%~30%。1956年，Botterell将动脉瘤的病人按出血后病情轻重分为五级：
Ⅰ级：出血少，意识清醒，无神经功能障碍。
Ⅱ级：出血少，意识清醒，轻度神经系统功能障碍，如动肢神经瘫痪、颈项强直等。
Ⅲa级：出血中等，嗜睡或模糊，颈项强直，有或无神经系统功能障碍。
Ⅲb级：出血中等或量多，有明显神经系统功能障碍，并呈进行性加重。
Ⅳ级：老年患者，出血量少，神经系统功能障碍较轻，但有严重的血管疾病。
Ⅴ级：垂危病人，有中枢神经系统衰竭或去大脑强直表现。
美国动脉瘤协作研究组稍加修改提出如下标准：
Ⅰ级：无症状：在末次出血后完全恢复。
Ⅱ级：轻度：神志清楚，有头痛，无重要神经功能障碍。
Ⅲ级：中度：①昏睡，有头痛和颈项强直，无大脑半球功能障碍；②清醒，出血后基本恢复，遗有大脑半球功能障碍。
Ⅳ级：重度：①神志不清，但无重要神经功能障碍；②昏睡或反应迟钝，有大脑半球功能障碍(如偏瘫、失语、精神症状)。
Ⅴ级：去皮质强直，对刺激反应消失。
高级别动脉瘤病情凶险，进展快，病死率高达60％～90％。Yasargil等认为高级别动脉瘤早期因弥漫性脑肿胀、手术及麻醉难度高等，不主张早期手术。但高级别动脉瘤早期再出血及血管痉挛的比率高，常常导致患者预后不佳甚至死亡。高级别动脉瘤的治疗在临床上一直存在较多的争议，传统观点认为高级别动脉瘤病情危重，急性期出血可能尚未停止，颅高压以及弥漫性脑肿胀的存在，使手术风险高，多采取保守治疗，待病情好转后再行手术。近来学者发现保守治疗或延期手术并不能改善患者预后，甚至很多患者在等待手术时机的过程中因血管痉挛、动脉瘤再次破裂而死亡。因此，越来越多的学者主张积极手术治疗。
动脉瘤的手术治疗主要有手术夹闭和介入栓塞两种方式，至于选择何种方案目前尚无一致意见。ISAT试验前期结果提示，短期随访介入治疗对患者的残死相对和绝对危险明显比手术组低，其原因可能有：（1）介入术前准备时间短，可为病人赢得时间，减少动脉瘤再破裂风险；（2）手术时间短，无需开颅，对脑组织损伤小；
（3）术后并发症少，肺部感染、癫痫发生率低；（4）部分生命体征不稳定患者无法手术治疗仍然可选择介入治疗。但最近国内研究提示手术或介入治疗对患者预后的改善没有差异，但对于合并颅内血肿及颅高压的患者，手术优于介入，其优势在于：不仅可以夹闭动脉瘤而且可以清除血肿，从而降低血管痉挛的发生；术后去骨瓣减压可以缓解颅高压，有效降低脑梗塞发生。
关于手术时机的选择也存在争议，近年来较多学者认为早期手术治疗能改善患者的预后，主张对于高级别动脉瘤一旦诊断明确，无论采取何种治疗方式都应积极早期治疗。
是否所有高级别动脉瘤患者早期积极治疗均有意义?对此不同学者见解不同，一些学者认为Hunt-HessⅤ级的患者处于濒死状态，急诊手术可能加速死亡，因此主张保守治疗，待病情稳定，Hunt-Hess积分升至Ⅲ级或以上时再行介入或夹闭手术。认为Ⅴ级动脉瘤虽然术后预后不佳，但仍有救治希望，合并颅内血肿或脑疝形成者优先考虑手术治疗。
文献报道夹闭动脉瘤前行脑室外引流会增加动脉瘤再次破裂的风险。脑室外引流可能主要有以下几方面的作用：（1）血性脑脊液的引流减少了血管痉挛的发生（2）通过脑脊液的释放较好地降低了颅内压；（3）通过引流管注入尿激酶加速了脑室内出血的廓清，尤其对于脑室铸型患者疗效显著；（4）降低脑积水的发生等。
总之，高级别动脉瘤治疗棘手、预后不良率高，但早期积极救治，仍可能改善其预后。
