作者简介：方伟武、徐学武、李青波，解放军第306医院，麻醉科。
颅内动脉瘤被称为颅内不定时炸弹，时刻危及病人生命。什么是颅内动脉瘤？颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40—66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。临床上以自发脑出血、脑血管痉孪、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。动脉瘤的破裂常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步，许多部位的动脉瘤都可取得良好的治疗效果。
85%—90%的颅内动脉瘤发生在脑底动脉环的前半部，多因出血、瘤体压迫、动脉痉挛或栓塞而出现症状，容易致残或死亡，幸存者也易再次出血。根据瘤体大小可归为四类：小动脉瘤、一般动脉瘤、大型动脉瘤、巨型动脉瘤。根据临床症状，将颅内动脉瘤分成五级：Ⅰ级（无症状或轻微头痛及轻度颈强直）、Ⅱ级（中度及重度头痛、颈强直、有神经麻痹、无其他神经功能缺失）、Ⅲ级（倦睡、意识模糊或轻微灶性神经功能缺失）、Ⅳ级（木僵、中度至重度偏侧不全麻痹、可能有早期去脑强直及植物神经系统功能障碍）、Ⅴ级（深昏迷、去脑强直、频死状态）。
颅内动脉瘤的病因：
1. 先天性因素，常与一些先天性颅内动静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂等并存。
2. 后天因素：动脉硬化、感染性动脉瘤、颅脑开放性或闭合性损伤。
3. 颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。
颅内动脉瘤的麻醉处理
颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉保持病人的绝对安静，同时还要预防和治疗三大问题：动脉瘤破裂、脑血管痉挛和颅内压增高。
1、动脉瘤破裂
在麻醉诱导过程发生动脉瘤破裂率约为1%—4%，一旦发生，死亡率高达50%；在手术过程的发生率为5%—19%，多发生在分离动脉瘤、夹闭瘤蒂、持夹钳脱离、剪开硬膜颅内压降至大气压水平、过度脑回缩引起反射性颅内高压时。因此，在整个麻醉过程中麻醉医生会严密控制血压，避免增高动脉瘤的跨壁压和维持适当低的平均动脉压或收缩压。
2、脑血管痉挛
颅内动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血后6—15天， 约30%—50%的病人可出现脑血管痉挛，平均持续14天，手术后的脑血管痉挛发生率更高。脑血管平滑肌内钙离子浓度增高是各种原因引起血管痉挛的共同方式，因此，应用钙离子拮抗剂尼莫地平或硝苯吡啶阻断钙离子通道，可防止细胞外钙离子进入胞浆，从而防止血管收缩。据此，术前2—3周口服尼莫地平能有效缓解脑血管痉挛。蛛网膜下腔出血后有些病人的脑血管内膜有损伤，血小板在损伤处凝集， 释放血管收缩物质和血栓烷A2，由此可引起血管痉挛。前列环素具有抗血小板凝集和扩张血管的作用。此外，α受体阻滞剂酚妥拉明，5-羟色胺拮抗剂甲基麦角新硷，磷酸二酯酶抑制剂茶碱和氨茶碱，以及各种血管平滑肌扩张剂硝普钠、硝酸甘油、前列腺素E1等也广为临床应用。
3、颅内高压
大部分颅内动脉瘤夹闭手术病人，颅内压虽已正常，但可能存在颅内顺应性降低。如果并存脑血管扩张、脑水肿、血肿或脑积水，则颅内压可增高，需要紧急手术。对已有颅内高压的病人，在颅骨切开前应避免采用吸入麻醉药，如需施行异氟烷控制性降压者，必须先采用过度通气，保持呼末二氧化碳在25—30mmHg左右，以抵消吸入性麻醉药引起脑血管扩张的负作用，同时更需避免高血压、麻醉过浅及高碳酸血症等，以防止颅内压进一步升高。
麻醉要点
1、术前准备
根据分级标准，颅内动脉瘤中约55%病人属Ⅰ—Ⅱ级，Ⅲ级占30%，Ⅳ级占10%，Ⅴ级占5%。情绪紧张者应加用镇静剂，剂量相对较大。已中度意识障碍、偏瘫、早期去脑强直和神经障碍者，必须先积极内科治疗，以降颅压和解除脑血管痉挛，防止呛咳和便秘，控制血压接近正常范围。术前心电图异常的发生率很高，对于该类病人，力求弄清病因。60%SAH病人可能出现心电图异常，以出血后48小时内为多见，与SAH刺激植物神经中枢引起交感神经兴奋有关。常见的异常为T波倒置或低平，ST降低或抬高，U波及Q-T间期延长，66%病人出现窦缓，22%出现偶发或频发室性期前收缩或室性阵发性心动过速，大多在出血后10天内恢复，也有少数延续至术前。有些病人的心电图异常可能来源于心脏疾病，因此术前必须了解心律失常的病因。
2、麻醉和管理
麻醉过程力求平稳，如果血压过高，应先控制在合理水平后再开始诱导，严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道梗阻，尽可能减少气管插管心血管应激反应，麻醉中易出现血压波动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏醒期，应采取措施防治，加深麻醉和镇痛药，或追加小剂量b-受体阻断药。为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定，麻醉需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气，维持PaCO2在4kPa（30mmHg）左右。在液体管理上近年来主张脑动脉瘤手术病人，为防止脑血管痉挛，倾向于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。
