作者简介：段育忠、张莉，孔凡敏，乔见萌，汪喻，石鸿，解放军第306医院保健办。
编者按：我国肝病工作者早在上世纪70~80年代就深入肝癌高发地区进行广泛调研和普查，提出我国肝癌的“三级预防”策略，站在今天的角度看，这真是一项了不起的工作。流行病学研究证明，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黄曲霉毒素污染粮食及蓝绿藻污染饮水是我国原发性肝癌的最重要病因。因此对此开展三级预防”带来福音。
肝癌已摘掉“癌王”帽子
肝癌一度因其恶性程度高和治疗效果差而被称之为“癌王”。如今，胰腺癌已取代了肝癌的“癌王”地位。我们这里所说的肝癌，是指起源于肝脏本身的原发性肝细胞肝癌，不包括胃癌、肠癌、乳腺癌等转移到肝脏的转移性肝癌。国人肝癌的有效控制，得益于全国范围内开展的“三级预防”和不断进步的肝癌综合治疗技术。
三级预防”带来福音
我国肝病工作者早在上世纪70~80年代就深入肝癌高发地区进行广泛调研和普查，提出我国肝癌的“三级预防”策略，站在今天的角度看，这真是一项了不起的工作。流行病学研究证明，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黄曲霉毒素污染粮食及蓝绿藻污染饮水是我国原发性肝癌的最重要病因。“一级预防”(primary prevention)亦称为病因预防，是针对乙肝病毒、黄曲霉毒素、亚硝胺等可致癌因素，采取“改水、防霉、防肝炎”七字方针，对提高百姓健康水平起到了非常积极有益的作用。“二级预防”(secondary prevention)亦称“三早”预防，即早期发现、早期诊断、早期治疗，广大医务工作者针对高危人群及自然人群进行定期普查，起底毫无症状的亚临床肝癌，使我国肝癌的诊治水平跃居世界领先水平，给广大肝病患者带来了福音。“三级预防”(tertiary prevention)亦称临床预防，是指已明确诊断的肝癌患者，通过合理治疗，延长患者的生存期，减轻患者的痛苦。
肝炎、肝硬化、肝癌三部曲
虽说乙型肝炎病毒感染是一个全球性的健康问题，但中国属名副其实的肝炎大国。从长期研究的结果看，在我国以及亚洲其他一些国家，原发性肝癌的发生、发展主要与乙型肝炎有关。乙肝病毒进入体内后，反复对肝细胞进行破坏，并增加肝细胞对致癌因素的敏感性，乙肝病毒DNA与肝细胞DNA整合也促进细胞癌变。另外，乙肝病毒寄生于肝细胞内，还产生对肝细胞具有诱导作用的致癌物质。研究数据表明，15%~20%的乙肝患者会在5年内发展至肝硬化，肝硬化患者的肝癌年发病率约为3%~6%。而发展到肝癌之后，患者往往还伴有肝炎、肝硬化等基础性肝病，这大大增加了治疗难度。肝炎、肝硬化、肝癌的三部曲成为一种独特的发病模式。乙肝病毒的高感染率导致我国成为肝癌的重灾区。在我国原发性肝癌的患者中，九成以上都曾经感染过乙型肝炎。听起来似乎有点吓人，但这决不是危言耸听。
丙型肝炎：“沉默的杀手”
丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎或丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要经输血、针刺、吸毒等途径传播。顺带指出，接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。据2014年的WHO统计资料，全球有超过1.85亿丙肝患者，每年会造成35万人死亡。我国的相关研究资料表明，国人的丙肝感染率为1%~1.2%，有约1500万丙肝患者。问题还在于大多数丙肝患者并不知道自己已经感染了丙肝。丙型肝炎可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌。被称为“沉默的杀手”。未来20年内与HCV感染相关的死亡率（肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡）将继续增加，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。
与乙肝不同，丙肝目前尚无有效疫苗进行预防。国家卫生和计划生育委员会2010年发布的《丙型病毒性肝炎防治知识要点》称，国内外通用的标准治疗方法是干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。这种干扰素疗法对不同人群的治疗效果不同，如果患者人群对干扰素耐受，且能够打完全程治疗，其治愈率一般在70%~75%。大约有60%的丙肝患者能够耐受干扰素。对于剩下的40%左右的患者，基本没有适合的治疗药物。到目前为止，美国和欧盟FDA批准用于丙肝治疗的纯口服的药物，有三个使用方案，涉及大约7种新药，但是对不同基因型用法不一样。这些口服新药的组合治疗方案，都不包含干扰素，对丙肝病毒干预的有效率可达到80%~95%，且副作用很小。但目前在国内尚处于临床试验过程中。
肝癌防治任重道远
1、控制乙肝要从娃娃抓起。1991年WHO做出一项决议---1997年起在全球范围内把乙肝疫苗纳入计划免疫，实施全体婴儿接受乙肝疫苗的接种。我国卫生部于1992年提出了对所有新生儿进行免疫接种的要求。乙肝免疫接种的对象还包括乙肝高危人群，包括职业暴露人员(包括医疗、卫生、保健等人员）、血液透析病人、常用血液制品者、同性恋者、注射性吸毒人员、病毒携带者的家属等。尤其对于我们这样一个乙肝大国，这项重大措施的推行对阻断乙肝流行和有效控制肝癌起到了非常好的效果。
2、“三级预防”仍是基本策略。我国学者早在20世纪70年代提出的“改水、防霉、防肝炎”仍然是指导肝癌一级预防的方针。面对当下比较严重的环境污染和食品安全问题，如何防止食用霉变的稻米、玉米及花生、豆类等食物，如何保障饮用卫生、安全的深井水、自来水等，在目前来说，具有特殊的意义。给新生儿及其他高危人群注射乙型肝炎疫苗是减少乙型肝炎病毒携带者、预防肝硬化、肝癌的关键，已如前述。目前尚无有效的丙型病毒性肝炎疫苗，但严格献血、严格用血、使用干净安全的注射器和手术器具，肯定有助于减少其发病率，从而减少肝癌的发生。必须一提的是，“三早”预防不仅仅针对肝癌，对乙肝、丙肝是同样的道理。有些人在不知不觉中得了乙肝、丙肝，平素没有注意，饮酒劳累没有节制，直到发展成肝硬化甚至肝癌后出现症状才发现，值得注意。
3、警钟长鸣不可轻视“老癌王”。近半个世界以来，多亏了一代又一代肝病专家的辛苦努力，国人肝癌的有效控制举世瞩目，福祉百姓。尽管如此，我国依然是全球肝癌发病率最高的国家，一些导致肝癌的因素已经或正在悄然升起，有些问题已相当严重，合理解决迫在眉睫，包括环境污染、食品安全问题、酗酒、吸毒、脂肪肝。肝癌的恶性程度高，发展迅速，至中晚期阶段则治疗棘手，疗效欠佳，近期病死率相当高。正因上述各种情况，肝癌的预防才显得尤为重要。肝癌的预防重于治疗。值得一提的是，“肝病靠养不靠药”的道理并不是每个人都十分清楚。就肝病而言，一位从事过40余年肝病研究的老专家曾说过：“严格来讲，没有任何一种所谓保肝药是可以真正保肝的。”药物对肝病治疗的作用由此可见一斑。“老癌王”的阴影依然挥之不去，必须警钟长鸣。
