作者简介:顾洪斌教授，解放军第306医院，血管外科。
缺血性糖尿病足病在中国较常见，因此纠正缺血成为了治疗中极其重要的环节。缺血性糖尿病足病的本质是重症肢体缺血，鉴于糖尿病导致的下肢动脉病变有其特殊表现与分布形式（图2），血管重建治疗与非糖尿病有所不同。
缺血性足病的发病机制
糖尿病下肢血管病变使下肢处于不同程度的缺血状态。当足部血供处于低水平供需平衡状态时，即使血管病变严重，患者仍可表现出相对无症状。一旦足部出现微小创伤或炎症，创伤愈合与炎症修复所需要的血供急剧增加，导致足部血供的低水平供需平衡被打破，加之感染造成的充血水肿和静脉早期回流进一步加剧了供需失衡，共同促进糖尿病足病迅速发展。
缺血性糖尿病足病的血管重建
治疗地位 基于缺血性糖尿病足病的发病机制，血管重建在治疗中显得尤为重要与迫切，应优先于足部其他外科治疗（存在全身感染或局限性脓肿除外）。在血供无改善的状况下，盲目进行足部溃疡的扩大清创、截趾、创面修复等手术操作均十分危险。在足病治疗的第一阶段，在积极控制糖尿病及其并发症、治疗合并症、控制感染及改善全身状况的同时，应对患者足部血供状况进行评估。下肢动脉搏动触诊和踝臂指数（ABI）检测有助于基本明确足部缺血是否存在及其严重程度，而下肢动脉彩色多普勒扫描、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等检查手段则可进一步明确病变部位和程度。此时需要血管专业医生参与其中，从而评估血管重建的可能性并明确血管重建的方法。
治疗方式 糖尿病下肢动脉病变的血管重建方法与非糖尿病相似，主要包括传统动脉旁路移植术和血管腔内介入治疗，这2种治疗方式均以追求直达足部的搏动性血流，最好能恢复足部动脉搏动为理想结果。鉴于病变特点和患者因素，血管外科医生更倾向于采用血管腔内介入治疗。这种微创手术也更易被患者接受，且能同时治疗髂、股、腘 、膝下小腿动脉和踝下足部动脉等各水平闭塞性病变，并能对复发病变进行再干预，是当前缺血性糖尿病足病血管重建的首选疗法。
血管腔内介入治疗基本方法及预后
● 常用入路为对侧股动脉翻山（cross-over）和同侧股动脉顺行入路。
● 基本方法是导丝通过病变、球囊扩张与支架置入。导丝通过病变可采用真腔或内膜下通过2种方法，利用不同导丝和支撑导管的特性，大多数情况下能实现这一目标，偶尔也需要借助特殊器材。球囊扩张成形对糖尿病下肢血管病变尤为适用，通过高压、耐磨损、顺应性长球囊的扩张成形可获得“支架样表现”。
● 血管腔内介入治疗对静息痛缓解和溃疡愈合的近期疗效良好，但远期通畅率仍不尽如人意。即将上市的带药支架、药物涂层球囊和新型抗血小板药物或许能改变这一现状。幸运的是，患者经血管重建治疗后足部感染控制、溃疡愈合，即使出现再狭窄或再闭塞，也可无明显症状。国外大量临床研究均表明，腔内介入治疗或传统搭桥手术的保肢率均远高于血管通畅率。在临床实践中，双侧下肢动脉病变基本对称，但一侧完全无症状，另一侧却出现严重缺血表现的病例也不少见，这也从另一方面印证了保肢率大于通畅率的结果。
