作者简介：解放军第306医院医学影像科 ，李科主任。
三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是神经系统常见病和多发病，以面部三叉神经感觉支分布区域内反复发作的触电样短暂而剧烈的疼痛为特征，发病年龄通常介于50~70岁之间，以女性多见，每年的发病率约为4.5/105人，患病率约为15.5/105人。根据国际头痛协会在2013年制定的第三版头痛疾病的国际分类，TN分为原发性TN（除神经血管压迫以外无其他病因）和症状性TN（继发于带状疱疹、头面部外伤、多发性硬化和肿瘤等疾病）。
迄今为止，原发性TN 的发病机制仍不完全清楚。三叉神经根脑桥入口处（root entry zone，REZ）的神经血管压迫是目前被广泛接受的病因学说， 1934 年由Dandy 首次提出。该学说认为三叉神经REZ 段受邻近血管的搏动性压迫引起白质纤维脱髓鞘，轴突裸露退变，彼此紧密排列，继而产生异位的自发性神经冲动并传导至邻近神经纤维，最终引起面部疼痛感（图1）。既往研究发现，TN病人的受累神经根病理学表现包括间质性神经炎、神经纤维脱髓鞘以及神经轴索硬化等。在引起TN 的责任血管中，以动脉多见，小脑上动脉是最常见的责任血管，其次为小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎基底动脉以及迷路动脉，岩静脉、桥横静脉等，其中静脉压迫仅占TN病因的10%左右。
图1 小脑上动脉压迫三叉神经根示意图
正是基于神经血管压迫这一病因假设，1967年Jannetta等创立微血管减压术（microvasculardecompression，MVD），这一手术优点在于，解除局部血管压迫的同时，可保留三叉神经感觉传导束的完好，不会出现面部感觉的丧失（图2）。目前MVD在临床已广泛开展，是神经外科学治疗原发性TN的标准方法，绝大多数患者在术后得到完全或部分缓解，这也是血管压迫理论最具说服力的证据。但在磁共振成像（magnetic resonanceimaging, MRI）广泛应用于临床以前，由于术前缺乏有效的影像学评估。MVD手术具有一定的盲目性，术中可能出现一些意想不到的问题，如小肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形，有时在术中并未发现明确的责任血管。术中未能对责任血管减压相反造成一些副损伤也有报道。
图2 微血管减压术示意图
能否同时清晰显示三叉神经和相邻血管是术前评估并正确诊断神经血管压迫的关键。MRI能够清晰显示颅神经和脑血管的走行以及两者之间的关系，是MVD手术前的首选检查方法（图3）。尤其是MR体层血管成像技术（MR tomographic angiography，MRTA），采用三维时间飞跃（3D time-of-flight，3D-TOF）序列和多平面重建技术，获得覆盖三叉神经脑池段的左右侧斜矢状面、冠状面和横断面影像，可以同时显示神经和血管，尤其是动脉血管，是目前临床上评价神经血管压迫最重要的检查方法（图4，5）。MRTA 诊断TN 神经血管压迫明显优于其他常规MR序列，其敏感度为90%~92.4%，特异度为65.4%~100%。神经血管压迫的程度分为3级：1级表现为神经血管仅有单纯接触；2级表现为动脉压迫神经根，使其移位或扭曲；3级表现为动脉明显压迫神经根，使其萎缩变细。
图3 患者右侧TN，3D-CISS T2图像示基底动脉迂曲扩张，右三叉神经明显受压（空箭：三叉神经，箭头：基底动脉）
图4 患者右侧TN，轴位3D-TOF MRTA显示右侧小脑上动脉压迫三叉神经（空箭：三叉神经，箭头：小脑上动脉）
图5同一患者矢状位3D-TOF MRTA显示右侧小脑上动脉压迫三叉神经（空箭：三叉神经，箭头：小脑上动脉）
但是少数TN病人术前的MRTA未显示神经血管压迫，其原因包括细小动脉或静脉压迫、蛛网膜粘连、颞骨岩部突起和微小胆脂瘤等，联合应用MRTA和其他3D 高分辨力序列有助于提高这些病因的诊断。此外，国外还有学者报道应用容积内插屏气检查（volumetric interpolated breathhold examination，VIBE）序列行MRTA 检查，能够显示更多的三叉神经周围血管，尤其对于血流速度缓慢的细小动脉和静脉血管的显示优于3D-TOF 序列。
总之，目前的高场MRI设备可以很好地显示三叉神经和周围的血管情况，并可以进行后处理重建，多方位、多角度观察神经血管的关系，对原发TN 的诊断及术前评估起到了关键作用。相信随着技术的不断改进和优化，MRI在TN诊治过程中的应用会更加广泛，在深入理解TN 的发病机制、指导手术治疗以及评估预后等方面将发挥更重要的作用。
