作者简介：陆祖谦副主任，解放军第306医院，全军糖尿病中心。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重急性并发症，其来势凶险，临床变化多端，目前延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡的情况时有发生，需要患者和临床医生高度重视。
那么，作为患者如何才能及早发现糖尿病酮症酸中毒？临床医生应如何做好鉴别诊断和规范治疗？
及早发现糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒的发生也是循序渐进，有迹可循的，一般的临床表现可以分为以下四个阶段：
1、早期：首先会表现为“三多一少”（多饮、多尿、多食及消瘦）症状加重；
2、中期：酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，会出现疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）的症状；
3、后期：患者因为严重失水，会出现尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥等症状，同时也会出现血压下降、心率加快，四肢厥冷等症状；
4、晚期：晚期：患者会表现为不同程度的意识障碍，反应迟钝或消失，昏迷；感染等诱因引起的临床表现可被糖尿病酮症酸中毒的表现所掩盖，少数患者表现为腹痛，酷似急腹症。
糖尿病酮症酸中毒病情凶险，如果患者或者家属能及早发现，则会获得更好的治疗效果。糖尿病酮症酸中毒的病程一般从数天到数周，少数年轻人可在发病后几小时即发生昏迷。需要提醒患者和家属，当患者出现上面这些重要预警信号时，要尽快去医院进行诊治。
引起糖尿病酮症酸中毒主要原因
引起糖尿病酮症酸中毒发生的主要原因有以下几个方面：
1、肝脏和脂肪组织中胰岛素绝对或相对不足；
2、胰岛素对抗性调节激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素等），特别是胰高血糖素升高；
3、因高血糖而导致的肾脏渗透性利尿造成的。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生（由简单的非糖前体，如乳酸、甘油转变为糖的过程 ）加强，血糖显著增高；
同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量的合成原料，最终形成了酮症酸中毒。
诱发糖尿病酮症酸中毒的原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。那么什么样的人容易发生糖尿病酮症酸中毒？1型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸中毒。
突发糖尿病酮症酸中毒如何处理？
糖尿病酮症酸中毒是由于血糖控制差而发生的一种非常严重的情况，糖尿病患者能够充分认识到这一点，重视血糖的控制，是预防糖尿病酮症酸中毒发生的根本措施。而一旦发生糖尿病酮症酸中毒，最好立即将病人送至医院急救，以免造成严重后果。
应详细记录患者的摄入排出量，如饮水量、进食量、呕吐量、尿量、便量，报告给医生，提供诊断治疗依据。昏迷病人应及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅。
早期诊断是决定治疗成败的关键。临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼气有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以确诊或排除本病。
鉴别诊断包括：（1）其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒；（2）其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。
如何规范治疗糖尿病酮症酸中毒？
糖尿病酮症酸中毒的发生总是来势凶猛，情况危急。规范治疗要注意以下几点：
1、要坚持“防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。
2、严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本：及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。
3、按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。
4、注意除去诱因，贯穿治疗的始终：不仅有利于糖尿病酮症酸中毒的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。
5、坚持守护治疗，严密观察：列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每天至少小结2次，以指导治疗。
糖尿病酮症酸中毒是可以预防的，预防糖尿病酮症酸中毒较抢救已发病者更为有效而重要。血糖的控制与生活方式密切相关，建议糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下几个方面：
1、注意饮食：饮食调节对于糖尿病患者最为重要。工作繁忙，应酬多的糖尿病人最容易出问题，因此，糖尿病患者必须解决好饮食问题，尽量减少应酬性宴会。
2、按时服药：降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。对于应用胰岛素的患者，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。最好能购置一台血糖仪，经常自测血糖可使降糖药应用得更准确、合理。
3、注意休息：过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，必须保障足够的睡眠，中午尽量安排午休。
4、适当运动：运动可增加机体对葡萄糖的利用，糖尿病患者再忙也要坚持每天锻炼30分钟，运动强度不宜过大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等项目为宜。
