作者简介：张波教授，解放军第306医院中医科。
产后抑郁症是指产妇在分娩后出现情绪低落、精神抑郁为主要症状的病症,临床表现为疲乏、爱哭、孤僻、失眠、厌世悲观、有犯罪感等。一般在产后1周开始出现症状,产后4～6周逐渐明显,持续6～8周,有的长达数年。本病严重影响产妇的身心健康及婴幼儿情绪、智力发育和行为发展,对家庭及社会带来一定危害,因此必须给予重视。国外调查显示产后抑郁症的发病率为3. 5 %～33 % ,国内研究发现产后抑郁症的发病率为5. 3 %～20 %。近年来国内产后抑郁症的发病率呈上升趋势。产后抑郁症的发病原因是多种因素相互作用的结果。
中医认为产后抑郁症的发生与产妇的素体因素及产后多虚多瘀的内环境有关。素性易于忧愁者,或素性急躁恼怒者,以及素体阴虚阳亢者最易罹患此病。由于妊娠期身体要供给胎儿的营养,孕妇处于阴血偏虚的状态,若逢产时或产后失血过多,则血虚加重。心血不足,血脉失养,心气不达,则神明不安,终致脏腑气机失调而发病。故本病的主要病机是血不养心,神明失守。此外过度忧思,损伤心脾;产后多瘀,瘀血阻滞,上攻于心;或情志所伤,肝郁气结,肝血不足,魂失潜藏亦可致本病。故其常见的病因为血虚气弱、心脾两虚、瘀血内阻、肝气郁结。
西医认为产后抑郁症的发生与产后生理、心理、分娩方式、性格个性、家庭以及社会等诸多因素有关。
生理因素 在女性从怀孕至分娩这一过程中,机体内激素水平变化很大,有学者认为本病是以遗传易感性为基础,与产后雌激素、孕激素的快速变化相关。同时,产妇的健康状况,尤其是伴有产科并发症时,对孕期、产后产生抑郁情绪亦具有很大影响。
心理因素 家人或自己对婴儿的性别、长相等方面不满意;产后对如何当好母亲缺乏心理准备,对自己的母亲角色产生冲突适应不良;有了孩子后需要喂养、日夜操劳,担心影响日后工作,均易产生烦躁、疲劳、怨恨等消极情绪,倘若同时缺乏丈夫的理解和支持则易发展成产后抑郁症。
分娩方式 产妇的心理状态受到不同的分娩方式所影响。剖宫产对产妇心理会造成更多的不良影响;有产时并发症的产妇,产后抑郁症明显高于正常分娩者。
个性特征 产妇在孕期、分娩时的相关情感受个性特征的影响,其中缺乏自信、敏感脆弱、神经质型的产妇易发产后抑郁症。文化程度高的产妇面临的社会压力和精神压力相对较大,考虑问题多、情绪复杂,也易患产后抑郁症。还有些患者因妊娠和分娩遭受了身体在结构、功能、感觉和社会功能等方面的改变,常常对于体质量恢复、腹肌松弛、再次怀孕等诸多问题过分担心。有资料显示此类患者对生活事件常有不成熟的防御,不能很好地发挥社会支持缓冲作用,以致疾病的发生。
家庭因素 婆媳之间由于年龄、阅历、性格、看法、习惯的不同,在照顾婴儿方面的不一致而引起冲突。少部分产妇由于受重男轻女思想的影响,受到家人的歧视;一些产妇因为生产的婴儿有生理缺陷或意外死亡而心情沮丧,有强烈自卑感等,都很容易发展成为产后抑郁症。
中西药结合治疗
产后抑郁症是由多种因素综合影响而致,故应该综合治疗。中西药结合治疗效果良好,不良反应低,在产后哺乳期的应用更加显示出其独特的优势。加用天王补心汤加味治疗,药用:生地15 g、五味子10 g、当归10 g、柏子仁10 g、酸枣仁15 g、丹参10 g、白芍10 g、远志12 g、桔梗10g、柴胡12 g、佛手12 g、郁金12 g、党参15 g、茯苓15 g ,水煎服,每日1剂,早晚分服,4周为1个疗程。
联合柴胡疏肝散治疗。柴胡疏肝散由柴胡、枳壳、香附、陈皮、白芍、川芎、甘草组成,肝气郁结者加郁金、青皮,气郁化火者加黄连、龙胆草,气滞痰郁者加半夏、厚朴、茯苓,忧郁伤神加浮小麦、茯神,心脾两虚者加党参、茯神、当归、远志,阴虚火旺者加熟地、山茱萸、黄柏,每日1剂,水煎服,早晚各1次,连服4周。
《灵枢》指出:“告之以其败,与之以其善,导之以其所便,开之以其所苦。”这里的告、语、导、开便是典型的疏导式心理治疗方法。在药物治疗方面,中西药结合治疗有着明显的优势。
19世纪末,德国Kraepelin在精神病的分类上有巨大贡献,为日后美国精神病学会制定“精神病诊断与统计手册(Diagnostic and StasticalManual ofMental disorders, DSM)”提供了基础,而且他认为非器质性精神病仍起源于脑部。20世纪初至中期奥地利学者的精神分析学说一度风行欧美,不过, 20世纪中期已开始神经递质的研究,将影响神经递质产生或转运药物投入生产并试用于临床,取得很大成功,从而对精神病的认识和治疗以及对精神病员的管理有了根本的改变。由于脑部结构十分复杂,其生物化学的成分种类繁多,分子生物学和基因的研究尚在不断深入,精神病的各种病因、诊断和治疗方法还有待逐步解决。精神病的分类以DSM最早,现已出版了第4版,简称DSM2Ⅳ。1993年由WHO编写的“疾病及有关健康问题的国际分类( International Classification of Disease and Related
Health Problems, ICD)”,现已出版了第10版( 1992) ,简称ICD210,其中第三章叙述精神障碍分类。我国精神障碍分类系统称为“中国精神障碍分类与诊断标准(Chinese Clas2sification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, CC2
MD)”,现已出版至第3版,简称CCMD23,是在ICD210基础上制定的。精神病中最重要也是常见的疾病就是抑郁症、躁狂抑郁症和精神分裂症,其中抑郁症在DSM2Ⅳ、ICD210及CCMD23的分类中都归入心境障碍(情感性精神障碍)一类中。现介绍抑郁症和产后抑郁症。
抑郁症
抑郁症( dep ression)在精神疾病中占着重要位置,医圣希波克拉底称其为“忧郁症(melancholia)”,界定为“持续过久的恐惧与忧愁”。
抑郁症的发生率 由于疾病定义的界定、诊断标准、各地社会生活状况、流行病学的调查方法和调查工具的不同,各个国家或地区所报道的抑郁症发病率不同。不过,共同点是患病率都很高,均占精神疾病发病率的首位。根据发达国家的统计,抑郁症终生患病率约为15%。法国卫生许可和评估委员会2002年的一篇报告指出,根据不同的调查,抑郁症患者在同一年中占法国人口5%～15%。1980 - 2000年法国抗抑郁症药物消费量增长了10倍,其他欧美国家情况亦相似。比利时1998年的一项研究指出抑郁症所造成的经济消耗和损失仅次于心血管疾病。我国北京地区2004年调查发现15岁以上人群中抑郁症发生率为3131% ,终生患病率为618%;与1982年的调查相比,上升近20倍。这可能与生活及工作节奏加快、矛盾和冲击增多、生存压力和竞争加剧有关。
抑郁症的病因20世纪50年代以来对脑部神经结构、神经元与神经元之间的信息传递,以及对精神病药物开发的研究进展,精神药理学创始者之一的Gaddum曾推测“大脑中的52羟色胺(52HT)在保持人类心智健全方面起到本质的作用”。现已证明神经元之间的信息传递物质(简称神经递质)的浓度在情感表达方面起到重要作用,也为精神病发病的生物学因素提供了重要依据。目前已发现的神经递质达百余种,大致可分为两大类:一类为小分子物质,如单胺类物质,一类为大分子物质如内啡肽、P物质等。单胺类物质如去甲肾上腺素(NE或NA) , 52HT及多巴胺(DA)与情感表达有密切关系,在抑郁症方面,三者中52HT更重要, 52HT的耗竭可使抑郁症的症状恶化,某些自杀患者的脑脊液中52HT浓度下降。实验和治疗都证明抗抑郁症的药物都可通过抑制神经元突触间隙神经递质52HT的重吸收,使突触膜受体部位的神经递质浓度增加,达到抑郁症情绪改善的作用,这一治疗效果又反证了抑郁症是由于神经递质浓度不足所致。遗传因素也一直是精神病学研究的一个重要内容,目前虽未将抑郁症列入遗传性疾病范畴,但抑郁症患者的亲属中患抑郁症的概率远高于一般人群,血缘越近患病率越高。从寄养子女的研究中发现,患抑郁症的子女在不患病的寄养家庭中发生抑郁症的概率仍比一般儿童高。单卵双胎中一名患病后,另一名患病的概率也比双卵双胎者为高。以上事实都说明抑郁症与遗传有一定关系,而女性的遗传作用要大于男性。数年前由欧盟资助的一项研究发现一个可能与抑郁症相关的基因52HTT ( 52羟色胺转运基因) ,该基因编码的蛋白负责调节52HT的水平, 52HTT有长短之分,携带短52HTT基因者在面对极紧张的情况下会比一般人更易出现抑郁症状。
抑郁症的表现DSM2Ⅳ、ICD210及CCMD23三者对抑郁症表现的描述基本相同,现归纳如下。
情绪低落 患者闷闷不乐,有压抑感,自我评价过低,自感无能为力,严重者有弃世念头。不过一个人在学习、工作或生活中有不如意、受意外打击或伤害时,同样可出现情绪低落、闷闷不乐、语言减少表现,但往往可自行缓解,历时很少超过2周,如超过2周,应考虑抑郁症发作的可能。
兴致缺乏 对周围事物不关心,对任何事物都提不起精神,生活没有目的。
意志活动减退 行动缓慢,生活被动,独居无语,交往明显减少。
思维迟缓 注意力不集中,反应迟钝,记忆力减退,语速慢,解决问题困难。
睡眠障碍 一般表现为易醒,难以入眠,早醒往往是重度抑郁症的表现。
食欲下降 往往不思茶饭,无饥饿感,以致体重明显下降。
性欲减退 早期即可出现性欲减退,女性表现为性快感缺失。
重症抑郁症常伴有自杀行为 自杀率为一般人群的20倍,该症状一般是在视生活为一种沉重的负担下逐渐产生的,随着症状日益严重,自杀念头也日趋强烈,长期追踪报道约15%～25%最终死于自杀。
上述8项表现中,情绪低落和兴致缺乏是抑郁症的核心症状或典型症状。根据ICD210的分类,将抑郁症的严重程度分为轻、中、重度3类。轻度至少具备2条典型症状,再加上至少2条其他症状。其日常工作及社交活动有一定困难,社会功能受到影响;中度至少具备2条典型症状,再加上至少3条其他症状。其日常工作、社交和家务活动有相当困难;重度指至少具备2条典型症状外,并至少还有其他4条其他症状,某些症状已达严重程度。几乎不能进行社交、工作及家务活动;症状极为严重、起病急骤,病程不足2周者也可诊断为重度抑郁症。早醒而不能再入眠及日益严重的自杀念头是重度抑郁症的表现,在重度抑郁症中偶可出现幻觉、妄想及木僵状态时,应注意与其他精神疾病鉴别。
抑郁症的诊断 诊断抑郁症主要靠症状及表现,目前没有其他的影像学和生化检查等辅助诊断方法。不少心理学家曾提出用各种症状及表现的严重程度制定各种计算量表,用自评或他评的方法进行估量,常用量表有汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Dep ression Scale, HAMD) ,自评抑郁量表( Self2rating Dep ression Scale, SDS)等多种。使用量表应由经过训练的人员进行。量表有一定的诊断价值,可提示疾病的严重性或预后,但临床表现仍是最重要的诊断依据。115抑郁症的治疗 包括心理治疗、药物治疗。药物治疗可解除其抑郁心境及躯体症状,取效较快。近年来治疗抑郁症的药物众多, 1987年FDA批准了氟西丁的使用,取得良好疗效,且副反应小。
用药注意事项 选用药物确定后,控制症状需6～8周,注意药物的副反应;判断药物是否有效需待用药3周后,巩固疗效需半年疗程,然后调整剂量;联合用药时需注意有无配伍禁忌。
心理治疗及其他 对轻症有明显心理、社会因素者,可用心理治疗,用药同时辅以心理治疗效果更好。电痉挛治疗亦称电休克治疗,用于有严重自杀倾向及使用药物无效的抑郁症患者,此法机制不明,但对突发性抑郁症疗效最好。
产后抑郁症
妊娠和分娩是妇女一生中的重大经历,在生理方面,孕期至产后要经历身体各个重要器官及性激素和相关激素一系列的重大变化;在心理方面,要适应工作、家庭和同事等关系的变化,要关心新生儿的健康成长,要考虑到经济方面的安排等;这些复杂的变化及其他不良因素的刺激就可诱发产后抑郁症(postnatal dep ression)。产后抑郁症是抑郁症的一种。根据欧美各国不同文献报道,产后妇女约10%～25%患产后抑郁症。根据我国2005 - 2008年文献报道,产后抑郁症的发生率约5%～20%。发生率的差异可能与对产后抑郁症的涵义理解不同,所用量表不同,产后调查时间不同及调查对象文化程度、经济背景不同等有关。不过,尽管有这些不同,我国产后抑郁症仍是一个值得十分重视的问题。
目前其现行的定义是产后一年内发生的抑郁症称为产后抑郁症。但是产后抑郁的表现往往是从产后最初的几天就出现,有的则在产后2周或1个月才出现,有些产妇的症状持续不到两周,有的则持续时间较长,所以对产后抑郁表现有以下的分类。
抑郁症主要治疗药物
药物种类 药物名称用药剂量(mg/d) FDA妊娠期用药分类
选择性52HT再吸收抑制剂( SSR Is)氟西丁( fluoxetine) 20 CM
珊特拉林( sertraline) 50 CM
氟伏沙明( fluvoximine) 100 CM
52HT及NE再吸收抑制剂( SNR I)文拉法辛( venlafaxine) 75～300 CM
NE和特异性52HT能抗抑制剂(NaSSA)米氮平(mitazap ine) 15～45 CM
产后忧郁(maternity blue)定义 在产后1周内发生的情绪混乱,表现为失眠、哭泣、抑郁、注意力不集中、对轻微的刺激有过度反应、情绪不稳定,但这些表现的程度都较轻微而不严重,可以仅出现数小时至数天就消失。有学者报道在产后3～6 d内,几乎50%产妇曾有情绪混乱的表现。
