作者简介：许樟荣教授，解放军第306医院、全军糖尿病中心主任，主任医师。享受国务院颁发的政府特殊津贴和军队科技人才津贴。国际糖尿病足工作组成员(中国唯一的代表)，国家卫生部中国糖尿病教育项目专家组成员;中华医学会内分泌学分会委员，中华医学会糖尿病学分会第二届足病学组组长，全军内分泌学会副主任委员等;《中华糖尿病杂志》等多本杂志编委及审稿专家。分别获国家科技进步三等奖、军队医疗成果二等奖、军队科技进步二等奖、省级科技进步二等奖各1项;军队科技进步三等奖8项，在国内外专业杂志和学术会议上发表论文共140余篇，参编糖尿病专业参考书10部，主编糖尿病专业科普书2部，医学科普书1部，翻译《国际糖尿病足临床指南》。
【摘要】糖尿病足病主要的发病因素包括感觉运动和自主神经病变、周围血管病变、关节活动受限和局部压力增加，与其对应有各种临床表现。本文介绍了糖尿病足溃疡的最常用的分类系统Meggitt-Wagner系统，并指出其目前存在的问题，同时介绍了Texas分类的应用特点。本文详细描述了如何针对糖尿病足溃疡的危险人群，遵循糖尿病足保护教育的十项基本原则进行糖尿病足的预防;重点阐述根据糖尿病足溃疡的不同程度(表浅的溃疡、严重的足溃疡及足溃疡合并局限性坏疽)给予对应的处理。
一、糖尿病足病的定义及主要发病因素
糖尿病足病的定义是发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部的或全足的坏疽，需要截肢。糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残，甚至死亡。糖尿病足病主要的发病因素包括感觉运动和自主神经病变、周围血管病变、关节活动受限和局部压力增加。其他的慢性并发症也影响着糖尿病足的发生和发展。糖尿病足病患者的平均年龄超过60岁。2型糖尿病老年患者合并周围血管病变和神经病变均很常见，加上老年人本身检查和保护足的困难，老年糖尿病患者就更容易发生足的问题。近些年来，糖尿病患者合并足溃疡和周围缺血明显增加。周围感觉运动神经病变是90%的糖尿病足溃疡的主要原因。糖尿病周围感觉运动神经病变随着糖尿病病程的延长而增加。神经病变最常见的症状是麻木、针刺样疼痛、烧灼感和感觉过敏，典型的表现为夜间加重。临床体征是手套袜套样的感觉缺失。痛觉、精细的触觉和温度觉缺失是与小的(常常是无髓鞘的)神经纤维受损有关。震动觉和定位感觉的缺失是与大的(通常是有髓鞘的)纤维受损有关。所有的糖尿病患者中大约有11%的患者有疼痛的症状，可以是非常严重的。一些患者仅以糖尿病足作为周围神经病变甚至糖尿病本身的特点。患者由于足部出现脓性分泌物的气味才发现有神经病和糖尿病，这种情况并不少见。缺乏症状绝不等同于没有糖尿病足的危险因素。患者可能对其足很不注意，其原因是感觉缺失。运动纤维缺失是周围神经病变的另一种后果，导致足部小肌肉的萎缩，引起曲肌与伸肌的失衡，造成鹰爪趾，跖骨头突起和跖骨脚垫前移。足的这些部位的压力增加，可以发生溃疡。糖尿病神经病变患者的步态明显改变，造成足压力分布异常，更容易发生溃疡。神经病变患者的步态问题和足损伤的危险性都明显增加，在老年患者尤为突出。有视力障碍者，足溃疡的危险性更加恶化。自主神经病引起许多问题，如心血管、胃肠系统和泌尿生殖系统，与糖尿病患者足溃疡增加有关。足的汗腺去神经化导致干裂、皮肤萎缩和胼胝形成。这种情况下可以发生严重的皮肤开裂，容易感染。小血管的交感神经张力降低也引起小血管阻力下降，动静脉短路增加。在神经病变的足，静脉内的氧分压增加至接近动脉的水平。因此，无血管疾病的糖尿病自主神经病变患者，休息时的血流是增加的，足背静脉膨胀。开始时，整个血流增加引起毛细血管压力增加。然而，一段时期以后，这可以导致微血管硬化，再加上糖尿病神经病变的动静脉短路，就造成局部的营养缺乏和缺血，足病的危险性就增加。自主神经病变和大血管病变的同时存在可以进一步恶化组织的供氧。糖尿病患者常伴有大血管病变。估计，糖尿病患者周围血管病变患病率是非糖尿病患者的20倍。血脂紊乱、血小板功能障碍、血凝增加和内皮功能损害均在动脉硬化的发病中起着作用。糖尿病周围血管病变的表现与非糖尿病患者相同，间歇性跛行、休息时疼痛、溃疡和坏疽是主要的临床表现。但是，并存的周围神经病变可以掩盖血管病变的症状，严重的缺血发生时，患者可以没有疼痛。与非糖尿病患者相比较，糖尿病患者膝以下的较小的血管如胫、腓血管是更严重地被累及，病变程度严重。这意味着，整个血管病变均可被累及，更容易引起截肢。并存的心脑血管病变使得糖尿病患者血管手术后的长期存活时间缩短。中层动脉钙化是糖尿病患者常见的血管问题，可以在X线片上被观察到。中层动脉钙化与糖尿病周围感觉神经和自主神经病变有关。中层动脉钙化与增加的心血管死亡率明显相关，与糖尿病肾病有关，是糖尿病患者死亡的一个独立的危险因素。有神经病变的糖尿病足病患者中层动脉钙化的程度则明显加重。足部血管的脉搏仍然是是否存在周围血管病变最好的临床指标。
有神经病变的患者可以有严重的血管病变而无疼痛发生，这是由于痛觉阈值消失的原因。足背动脉搏动的缺失说明有血管疾病，即使腓动脉搏动是正常的且没有进行性跛行或休息时疼痛。任何的紫绀和周围坏死都说明动脉供血不足。如果行走的距离下降，糖尿病间歇性跛行患者的血管重建外科手术应该予以考虑，即使还没有出现坏疽。间歇性跛行距离的下降是标志着糖尿病患者早期的进展急速的动脉血管病变。与非糖尿病患者相比，在同等程度的血管病变，糖尿病患者有更高的截肢率。延误有效的干预会造成严重后果，提倡在出现坏疽征象之前或一旦明确缺血性足溃疡时就进行干预。糖尿病患者常有广泛的胶原异常，其主要的病理机制是胶原的糖化。糖化引起胶原束的增厚和铰链。这种改变造成的临床表现之一是增厚的、发紧的和蜡状的皮肤，导致关节运动受限。足的关节运动受限主要影响了距关节。该关节可以为行走时的冲击力提供缓冲作用。该关节运动受限就增加了足底的压力，是发生足溃疡的危险因素。大足趾的伸展障碍，所谓的“榔头样僵硬”，可以损害足趾的适应性伸展而容易发生溃疡。运动神经病变和关节运动受限与足部压力增加有关。胼胝形成也引起足压力增加和皮肤干燥，可以进一步增加这种压力异常。患者的年龄和体重并不明显影响压力增加，这或许是因为足的相对面积随体重增加而增加。长期的过多压力间歇性地作用于足底，就如过度行走时异常压力作用于足底一样，可以导致组织炎症和最终形成溃疡。糖尿病足的动静脉短路增加和充血性受损时反应障碍也在溃疡形成中起着作用。在非糖尿病患者，炎症性疼痛往往迫使患者在发生足溃疡前让足休息。感觉缺失的患者即使发生溃疡后还在继续走路。因此，单独的压力增加，在没有感觉性神经病变时，不会引起足溃疡。在大多数的糖尿病专科，足压力测定并不作为常规。仔细地观察和用手触诊可以发现压力增加的区域，然后采用合适的鞋垫来使足底压力重新分配，这并不需要昂贵的压力测定系统。其他危险因素包括既往有足病史(复发的足溃疡很常见)、糖尿病引起患者对感染的抵抗力下降、吸烟、合并有其他的糖尿病并发症(尤其是合并严重肾病、低白蛋白血症、浮肿)等。
二、糖尿病足溃疡的分类
最常用的足溃疡的分类系统是Meggitt-Wagner系统。该系统将有危险因素但是还没有溃疡的称之为0级。1级是局限于皮肤的表浅的溃疡，2级是穿透皮肤并影响到肌腱或骨组织的溃疡，但是并无骨髓炎。3级是深部溃疡并有骨髓炎。4级是有局限性坏疽的足(脚趾或前足)。5级是具广泛坏疽的足。Meggitt-Wagner分类法的一个明显的问题是在1级～3级合并动脉供血不足时不能区分。这种合并缺血的溃疡愈合很差，也不能区分1级～4级有否感染，感染的足预后很差。尽管如此，在许多研究中已经证明，Meggitt-Wagner分类能够为截肢的危险性提供较为准确的指导，仍然作为其他分类方法的金标准。Texas的分类作为主要的分类依据，通过判定溃疡的深度和是否缺血，能够比较准确地了解溃疡的预后。
三、糖尿病足病的预防
降低危险性的基本点是进行糖尿病足的预防和保护教育以及尽可能地除去已经存在的糖尿病足危险因素。足保护教育必须简短和定期重复以使患者行为改变，获得最大效果。主要的足保护教育包括需要定期的、至少每天一次的检查足以了解有否新的足损伤和检查鞋袜是否合适。糖尿病足溃疡的危险人群指的是合并以下情况的糖尿病患者:以前有溃疡史、周围神经病变、周围血管病变、关节活动受限、骨畸形、糖尿病肾病、视力障碍、有过度饮酒病史、单独生活的患者及老年患者。
糖尿病足保护教育的基本原则:(1)没有足病危险性的患者仅仅需要一般的有关足卫生和鞋袜的知识。(2)评估患者足保护的知识。如果患者理解能力有限，可以邀请其配偶或其他有关人员参加。(3)鼓励患者积极参与足保护教育。(4)检查足，有问题立即报告医务人员。(5)每次穿新鞋后都要检查足，购买足趾头有足够空间的鞋子，每天在穿鞋前，检查鞋子里有否异物。(6)定期看足医。(7)修剪趾甲时应该水平地剪足趾甲。(8)避免烫伤。(9)绝不要赤足行走。(10)加强随访和足保护教育，将足保护要点告诉患者家庭成员和其他的有关医务人员。
四、糖尿病足溃疡的处理
(一)表浅的溃疡
特别是神经性溃疡，形成于压力承受点，例如跖骨头或足底的突起处，包括进展性Charcot关节病的中趾皮肤增厚僵硬的足底。如果鞋子过浅，鹰爪样脚趾趾背受挤压可出现溃疡，足的外侧或内侧也可出现溃疡，特别是形成胼胝的部分。表浅溃疡的形成是由于压力导致皮肤血流减少、皮肤自溶和破坏。神经病变使糖尿病患者在足溃疡形成后还无知觉，继续行走、增加皮肤压力和继续穿着紧的鞋子。继续行走导致足的恶化。一些不为患者知道的因素可以加重溃疡。估计糖尿病足溃疡时要特别注意患者的鞋子。卧床休息可以使溃疡或创伤愈合。一些因素是容易识别的，如热水烫伤或修剪脚趾甲不当引起的溃疡。不管溃疡的起因如何，减轻压力是处理足溃疡的一项基本原则。跖骨头部位的皮肤溃疡可以通过不同的方法来减压、纠正。卧床休息，并有足够的足跟保护或许是最有效的，但是难以贯彻。而且，卧床本身也有不利，如果住院，则费用昂贵。因此，许多不限制患者活动的减低压力的方法被研究。必须强调，这种治疗方法下的不限制活动指的是一些轻度的行走活动，如上厕所而不是指可以外出旅行。老年人经常独居，有的还嗜饮酒或者不着保护性的鞋，这些患者对治疗的顺从性很差。大多数可行走的足溃疡护理治疗装置包括了一定的压力重新分布的鞋垫和鞋子或支具。穿鞋引起的趾背和远端的溃疡能通过穿推荐的适当宽度和厚度的鞋而容易地被减压，必要时可配以鞋垫或在足趾处填充物。每次患者就诊时，均要对胼胝予以清创。这不仅仅是为了对溃疡减压，也是为促进愈合。过多的胼胝是患者行走过多的一个征象。前足的胼胝也可见于神经缺血性患者，特别需要进行仔细地清创。神经性溃疡清创时出血的发生，意味着已经到达有活力的组织。如果可能的话，神经缺血性溃疡不应该过度地清创。有时判断糖尿病足溃疡有否感染很困难。坏死、腐肉和红斑并不普遍，患者很少有全身的感染症状。溃疡表面的培养往往呈现出多种细菌生长的可疑的结果。清创时刮下的组织培养，特别是深部的外科清创时，对于了解感染的致病菌有更好的意义。然而，这也可以出现治疗上的误导。在治疗溃疡感染时首选广谱抗生素。但是，什么样的患者需要预防性应用抗生素最近还有争议。最近，美国感染学学会发布的糖尿病足合并感染临床诊治指南强调，没有感染的单纯的神经性溃疡不必应用抗生素;不主张预防性应用抗生素。
(二)严重的足溃疡
对于溃疡已经深及超过Ⅰ度或有穿透性创伤病史，表现为足部红肿、超过1个月持续不愈的患者，应该积极地进行足部X线检查，以及早地发现骨髓炎。测量溃疡的大小是重要的，这可以判断愈合的过程。跟踪溃疡的周边和(或)照像对了解愈合过程也是有用的。应该迅速地研究溃疡不愈合的原因，包括患者在家里有无得到充分的休息。如果所有这些方面都考虑到了，都是做得满意的，就应该强调血供的问题。即使在纯粹的神经性溃疡患者，也可能存在基础的影响溃疡愈合的血管受损。血管供血不全的成功处理可以明显地促使溃疡愈合。如果不强调减轻足底的压力，单独的换药很难使溃疡愈合。较新的“活性”敷料已经被提倡使用于慢性静脉性溃疡，但还没有广泛地应用于糖尿病。潮湿的环境有利于肉芽组织的生长。创面愈合因子和生物合成皮肤的使用以及新技术正开始逐渐在临床上应用。一些特殊的敷料主要用于一些难治性溃疡。大多数神经性或神经缺血性溃疡在适当的处理和减轻压力后可以达到外科的创面愈合。许多报告已经将溃疡分为可愈合的和难以愈合的。重要的是识别出哪些患者治疗失败，需要新的治疗。如果没有客观测量溃疡愈合的方法，就难以识别出这些患者。溃疡的测定和标准化的描述非常重要。神经性溃疡治疗失败有多种原因，如减轻足底压力不够、清创不够、感染未得到满意控制、没有能识别出或者没有纠正血液供应不足、患者治疗顺从性差等。只有所有的这些因素都被考虑到，包括血管造影和血管重建，或者让患者充分减压后，这种溃疡才能被称作为非愈合溃疡。这种溃疡是罕见的。一旦溃疡愈合，患者仍然处于将来发生溃疡的高度危险中，教育、足部护理、足踝外科的治疗、合适鞋袜和仔细的随访对于预防溃疡再发是必要的。深部溃疡通常是由表浅溃疡发展而来。深部溃疡的患者应该常规接受足的X线检查。如果怀疑有骨髓炎，但在X线平片上又不明显，应该做Tc－99m放射性同位素检查和标志的白细胞扫描。也可以利用CT和MＲI扫描。如果探针触及骨，这意味着患者合并有骨髓炎，应该加强治疗。压力减轻仍然是主要的治疗。但是，控制和治疗败血症和积极清创的重要性明显增加。如果患者全身情况很好，不存在播散性感染的证据，患者就可以在门诊处理。溃疡需要定期的清创。出血意味着神经性溃疡的清创是足够了。在合并缺血性时，清创不必过于积极。患者可能需要住院以进一步检查有否骨髓炎和是否需要这方面治疗，如外科清创或静脉应用抗生素。应该尽最大可能控制好糖尿病。高血糖时，创面愈合困难。根据国外的经验，有效的基本的清创和保守治疗可以使60%以上的这类溃疡愈合。如果需要外科清创，这种清创的目的是一次性地清除所有感染的组织。必要时行部分截肢，常见的是跖和有关的足趾(放射状截肢)，如果血液循环良好的话，这种截肢愈合良好。清除所有的感染和(或)坏死组织会改善患者代谢状态，在血供良好的神经性溃疡患者，即使存在广泛的坏疽，预后仍然良好。神经缺血性溃疡患者的局部手术会产生较大范围的难愈合的创面，因此，在前足和其他的外科手术前，保证周围组织的血液供应是重要的。如果不能触及脉搏，患者有血管疾病，尽管给予足够的处理或外科截肢，溃疡也难以愈合。改善或恢复血供可以避免截肢，至少是明显地改善预后。动脉旁路手术在糖尿病患者与非糖尿病患者的效果是相似的。一旦溃疡愈合，移植物的失败已经不会导致截肢，因为已经愈合的组织对血供的要求明显地低于溃疡的组织。血管外科手术后的保肢率是远远高于手术血管的长期开通率。抗生素应该应用于所有深的溃疡，而且至少在开始就应该选用广谱抗生素，直至明确致病细菌。从较深的组织取样培养、血液中发现细菌生长，可以证实分离培养结果的可靠性。临床试验已经证明，联合口服或静脉使用环丙沙星( ciprofloxacin)和克林达霉素(clindamycin)是有效的。门诊患者也可以应用这些抗生素或者单用克林达霉素，这是治疗轻重度感染的有效抗生素，也是治疗骨髓炎长期应用的抗生素。如果患者已经住院，一旦感染得到控制，就可以在门诊治疗，使用减轻压力的支具。这种溃疡的进展很缓慢，最终应该达到完全愈合。定期测量溃疡大小是重要的，以确保“看上去在好转/无变化/恶化”的判定。临床上，主要是根据经验决定敷料的选择。理论上，应该使用比较潮湿的溃疡愈合环境并有一定的可吸收性来处理创面的渗出。泡沫敷料是首选的或次选的敷料。
(三)足溃疡合并局限性坏疽
局限性坏疽常见于趾端和后跟处。这些部位是动脉供血的末端，侧枝循环很少。作为全身供血不足在足部表现的一个征象，可以在单纯的神经性病变的基础上合并神经缺血性表现，远端坏死，导致感染性血管炎和远端动脉闭塞。对于所有发生局限性坏疽的患者而言，必须进行血管病的评估。在单纯足趾坏疽的患者，临床上可以没有动脉供血不足的表现。如果存在可以治疗的动脉供血不足，纠正这种供血不足将明显地增加组织的保存量。血管成形手术和近端的重建外科对于糖尿病患者和非糖尿病患者一样是有效的。糖尿病患者的下肢血管病变通常是在腘动脉的分叉以下。一般而言，血管成形手术治疗动脉闭塞的成功率与血管狭窄的程度或血栓的长度有关。对于狭窄、范围小的血管重建手术，如果操作者技术娴熟，其成功率可高达90%以上。如果远端流出道不好，尽管手术非常成功，但是临床症状并未可以得到良好改善。这种远端血管需要进一步的治疗。长期的再闭塞仍然是一个问题。即使有好的流出道，技术上获得成功，但是，内膜可增生或再次发生闭塞。这种再闭塞率约为50%，取决于随访的时间。糖尿病患者的这种再闭塞率与非糖尿病患者是相似的，仍然可以再次行血管成形手术。即使血管再次狭窄或闭塞，也还有足够的时间以利创面的愈合。一旦溃疡已经愈合，需要再次手术的可能性要比有溃疡的患者明显为低。肢体的保存率要高于手术后的血管开通率。糖尿病具全身性病变的性质。这些患者在手术前还往往合并其他的糖尿病并发症。老年糖尿病患者更是如此。围手术期的治疗需要多学科的人员来完成，这类患者手术风险很大，需要十分谨慎处理。
