作者简介：顾建文，著名脑外科专家，博士导师，解放军第306医院院长，主任医师，全军神经外科副主委，中华医学会理事。
后颅凹脑膜瘤posterior fossa meningiomas根据肿瘤在硬脑膜上的附着部位，分为小脑幕脑膜瘤(占30%) ,小脑半球脑膜瘤(占10%) ,岩骨后面脑膜瘤(占42%) , 斜坡脑膜瘤(占11 %) 和枕大孔脑膜瘤(占4 %) 。文献报道后颅凹脑膜瘤中以岩骨后面脑膜瘤多见。与幕上颅腔相比,在相对狭小的后颅凹中容纳着维持重要生命功能的神经中枢。除Ⅰ、Ⅱ对颅神经以外,所有颅神经均在此走行。
中脑导水管、四脑室受压可影响脑脊液循环。由于脑膜瘤生长缓慢, 早期病人症状隐匿,尤其是小脑幕及小脑半球肿瘤病人,初期可仅有头痛、头晕,即使是颅底脑膜瘤,肿瘤压迫颅神经和脑干,初期也可不引起定位症状或仅有极轻微症状,故对于头痛尤其是颈枕部疼痛或不适者以及轻微神经症状者应加以重视。
CT及MRI的应用使后颅凹脑膜瘤的诊断有了明显改善。一般根据肿瘤的形态、密度(在CT) 、强度(在MRI) 、强化特征以及颅骨肥厚、肿瘤钙化、血管被包绕或侵蚀情况、供血动脉及引流静脉的识别可做出诊断 。MRI 的三维图像能清晰显示肿瘤大小、范围及其与周围重要血管、神经结构的关系, 对手术方案的设计提供了重要资料。脑血管造影是了解后颅凹脑膜瘤血供最直观、清楚的手段。后颅凹脑膜瘤通常由多血管供血。
后颅凹硬脑膜的主要供血动脉有: (1) 脑膜后动脉,供应小脑镰后部及其邻近的硬脑膜; (2) 枕动脉的脑膜支,供应后颅凹外侧的硬脑膜; (3) 椎动脉的脑膜前支,供应斜坡下部及枕大孔前唇的硬脑膜; (4) 小脑的动脉也可参与后颅凹硬脑膜的供血 。了解后颅凹硬脑膜的血供并结合病人术前影像学资料做仔细分析,对减少术中出血,保障手术安全是十分必要的。对岩骨后面脑膜瘤的手术多采用枕下外侧入路 ,一般置病人于半坐位或侧腹卧位。
采用半俯卧位,头略偏向瘤侧,头架固定,使骨窗正置术者的正下方,病人岩锥的后前轴与术者的视线一致, 便于观察、操作,减轻了术者因长时间手术所致的疲劳。常规使用心前多普勒血流监测仪及中心静脉压监测。一般肿瘤侵及了神经孔道处的硬脑膜,若想达到根治而电凝该部可能招致神经损伤,因此,该部硬脑膜内肿瘤的处理比较困难。,在这种情况下宁可剩一小块肿瘤,也不要损伤颅神经,术后可酌情做放射手术治疗。岩骨—斜坡脑膜瘤常用的手术入路包括额颞入路、枕部经小脑幕入路、颞下—经小脑幕入路、经耳蜗入路、枕下入路、颞下—经迷路联合入路、枕下—经迷路联合入路、经颞入路及经口入路,各入路均有其优缺点 。根据肿瘤的部位、延伸、大小选择不同的入路。上斜坡肿瘤,采用翼点入路,下斜坡肿瘤,采用远外侧—枕骨髁旁入路。乙状窦前—迷路后,经岩骨幕上下联合入路对岩尖部肿瘤及中斜坡向外侧生长的肿瘤十分理想。采用这种入路,能够最小程度地牵拉小脑和颞叶,缩短到斜坡的距离,术者能够直接看到肿瘤及脑干的前、侧部,能够保留耳蜗、迷路及面神经,保留横窦、乙状窦、Labbe 静脉及枕基底静脉,能够尽早阻断肿瘤的血供,如果岩骨受侵蚀,还可切除岩骨。缺点是不利于处理斜坡部向对侧生长的肿瘤。早年后颅凹脑膜瘤的手术死亡率相当高。初步认为术中直接损伤脑干和颅神经以及阻断了脑干的血供是影响预后,导致病人死亡的重要原因。
