作者简介：顾建文，著名脑外科专家，博士导师，解放军第306医院院长，主任医师，全军神经外科副主委，中华医学会理事。
三叉神经痛表现为颜面部突发性闪电、刀割、烧灼或针剌样疼痛；面肌痉挛表现为一侧面部肌肉阵发性不自主抽动，舌咽神经痛表现为突发性咽部、舌根等处针刺样疼痛，可应用丁卡因咽部喷雾试验进行确诊。行头颅薄层（5 mm）MR或CT扫描，排除颅内占位性病变；并行MR血管断层成像（MRTA）观察神经血管之间的关系。
手术经气管插管全麻，取健侧卧位，患侧向上，头部下垂15°，并向健侧旋转10°，将乳突置于术野最高点，作乳突后发际内长约5~7cm的纵行切口，于星点处钻孔，磨钻及咬骨钳扩大骨孔，形成一约2.5cm大小骨窗，靠近横窦及乙状窦边缘。“X”形切开硬脑膜，在显微镜下用脑棉片置于小脑表面向内下轻轻牵拉小脑半球耐心释放脑脊液减压。对于三叉神经痛，于横窦乙状窦夹角处进入，打开桥脑小脑池进一步放出脑脊液，注意避开岩静脉，在显微镜下对三叉神经全程进行检查，寻找责任血管并弄清与三叉神经的关系，将责任血管松动并移开，将Teflon棉片垫入其间，尤其要将脑神经入脑干段（REZ）与责任血管垫开。对于面肌痉挛和舌咽神经痛，于面听神经下方打开外侧延髓小脑池，进一步放出脑脊液。充分显露所要探查的颅神经全段及REZ，仔细游离与颅神经关系密切的血管，寻找压迫REZ的责任血管及用Teflon 棉垫开，不仅要使责任血管移开脑神经，更要注意与REZ处的脑干面隔离开。术毕严密缝合硬脑膜，难以严密缝合时取外科生物补片修补，做到滴水不漏；骨窗缺损部分予以骨水泥一期成形，并以耳脑胶粘合；逐层缝合皮肤。
原发性三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛是CPA区常见的功能性神经外科疾病。主要病因被公认为与存在的血管与神经相接触有关，特别是神经出入脑干区（root exit zone，REZ）是血管压迫的关键部位，该部位缺乏雪旺氏细胞的包裹，对血管的搏动刺激或压迫特别敏感，是产生三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的直接原因，也是MVD的关键部位。LENNON VA等将其统称为脑神经血管压迫综合征。这一学说已得到神经电生理学、病理学和临床证据的支持。其主要的表现为颜面部所支配区域的疼痛及肌肉痉挛，是严重影响患者生活质量的常见病之一。原发性三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛的诊断主要依据典型的临床症状，MR血管断层成像（MRTA）能直观有效的显示责任血管与受累神经之间的关系，是神经血管压迫的诊断依据及MVD手术的重要依据。特别是3D-TOF成像方法在超薄层基础上的血管流动增强效应，在不明显丢失静态结构分辨率的基础上突出细小血管的结构，从而可以同时显示细小的神经与血管结构及两者之间的关系。患者做MRTA扫描，能清晰地显示责任血管与受累神经，在MVD中得到证实。
MVD并发症报道较多为面部麻木、角膜反射迟钝、眩晕、面瘫、耳鸣、听力下降、共济失调、切口感染、脑脊液漏、颅内感染、复视、后颅窝血肿、脑梗塞、枕部疼痛等，其中最常见的未眩晕、耳鸣及脑脊液漏。笔者认为掌握娴熟的显微神经外科术中操作技巧可减少并发症的发生。本组640例未发现耳聋、血肿及脑梗塞等严重并发症，通过硬脑膜的严密缝合修补及一期骨水泥颅骨成形，切口感染、脑脊液漏、颅内感染等并发症降为零。
微血管减压术（MVD）是在脑干周围血管神经复杂的狭小区域内进行，要求具有娴熟的显微神经外科操作技巧和熟悉的显微解剖知识。这是提高手术疗效、降低并发症的关键因素。笔者的体会是：
（1）术前结合头颅MTRA检查，明确诊断。近来由于临床医师技术的经验的积累和技术熟练与提高， 麻醉与影像的进步， 有熟练经验的神经外科医师认为: 禁忌症可以放宽。如冠心病、脑血管病、肾病、消化道、慢性疾病、癌症、血液方面的疾病等，患者以期缓解疼痛，度过自己有限的生命， 企盼手术。
（2）体位选择：取健侧卧位， 患侧向上，头部下垂15°，并向健侧旋转10°，使乳突处最高，最好头架固定固定头部。（3）采用耳后发迹内小切口，骨窗大小约2.5 cm，要求显露横窦及乙状窦边缘。 即骨窗顶点位于横窦与乙状窦的连接部， 其两侧要在硬膜的上方和侧方， 不能排除舌咽神经痛时， 选择D形骨窗目的是更好显露后组颅神经。不怕咬开部分乳突气房，骨蜡严格认真封闭骨缘和咬破乳突气房。硬脑膜切开取“⊥”型或“∪”状或“X”形，笔者认为“X”形暴露最充分，硬脑膜三角瓣翻向横窦及乙状窦，即可保护横窦及乙状窦，有可充分利用骨窗，获得良好的手术视野。
（4）开始抬起小脑时，可用一窄条脑棉片垫于小脑表面，“渐进式”置入，缓慢充分释放桥池和小脑延髓外侧池脑脊液，使小脑半球塌陷，形成足够手术空间。注意不过度牵拉造成小脑损伤，防止牵拉过度及脑脊液放出过快造成相关血管破裂出血，或颅内降低过快远隔部位出现硬膜外或硬膜下血肿。使用吸引器轻柔按摩式轻抬小脑， 吸引器严禁堵侧孔， 防止吸力过大， 误吸住神经与血管造成损伤。岩静脉入口处与神经根之间， 常有蛛网膜覆盖或粘连带粘把两者拉的很靠近， 甚粘连包绕， 需要小心采用锐性分离开， 方能从其间隙内进入3 ~ 4mm， 观察三叉神经与其周围血管， 尔后辨别神经与血管的关系、分型，作减压处理。（5）注意岩静脉的保护，影响操作时只要顺其表面的小脑方向剪开附着的蛛网膜，松动后即可推开，不要轻易切断岩静脉。Koerbel等对岩尖脑膜瘤患者岩静脉离断后是否出现并发症进行回顾性调查，他们观察到岩静脉离断后，静脉功能不全导致的梗塞常常延迟到24 ～ 48 h，认为术中监测对判断能否牺牲岩静脉作用不大；岩静脉是否具有良好的吻合支及其直径大小，对患者术后恢复有重要影响，手术中应尽可能保护岩静脉以确保手术安全。李光华等认为以下情况时应处理岩静脉: ①阻挡视线，影响操作；②粗短，怒张明显，影响小脑下陷，有破裂危险；③肿瘤患者，防止取瘤时误伤；④岩静脉作为责任血管；⑤蛛网膜粘连增厚明显，强行牵拉可能撕破岩静脉。（6）判断责任血管：是手术成功和术后疗效好坏的关键步骤之一。为了表示这种血管搏动性跨绕性解剖病理关系分为接触、压迫、粘连包绕及贯穿4型 ，多数病例在显微解剖分离完成后即可发现责任血管；如无法确认明确血管压迫神经根时，应注意是否探查到神经根出入脑干处，脑干表面有无血管压迫。多根血管压迫神经根在临床上也较常见，术中难以确认哪一根是责任血管，这时应将血管与神经逐一分离并分别垫上减压材料将其隔离。（7）责任血管的处理：处理责任血管要完全，特别是脑神经出入脑干段（REZ），不但要去除血管对神经的压迫，更要去除责任血管对脑干的挤压；对压迫型的责任血管，尽量予以松解游离，允许时予以悬吊至天幕及岩骨上；对贯穿型责任血管，我们对血管予以袖套式包裹，达到隔离目的。Teflon棉应扯松捻成薄片，大小适中，过大可造成新的压迫，过小达不到减压效果，避免经常受脑组织波动或脑脊液冲刷而脱落造成复发。（8）关颅时嘱麻醉师适当升高血压，冲洗，观察有无出血。严密缝合硬脑膜，难以严密缝合时取外科生物补片修补，做到滴水不漏；骨窗缺损部分予以骨水泥一期成形，并以耳脑胶粘合，即恢复原有的解剖结构；尔后诸层对位缝合肌肉、筋膜、皮下及头皮， 特别是靠乳突处的皮肤要加密缝合， 因为二腹肌间沟处薄弱， 缺乏项部肌群的覆盖， 要求缝合帽状腱膜切口全长。
总之，血管神经卡压是原发性三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛发生的主要原因。微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛是安全有效的，其创伤小神经功能保留完好且复发率低，是针对病因的根治性治疗方法，即首选方法。注重术中手术操作技巧是提高疗效，降低术后并发症的关键。
