作者简介:刘利峰，王守力，解放军第306医院，心血管内科。品牌质量管理办公室左天宇编辑。
多发脑梗塞往往源于心房颤动形成血栓脱落到大脑所致。心房颤动是最常见的心律失常之一，本质上绝大多数房颤是心房老化或纤维化的结果，因此其发病率随着人口老龄化而提高。除了心悸症状带来的不适，血栓栓塞等并发症的发生是房颤最主要的危害。目前的抗心律失常药物均无法完全消除房颤。导管消融虽已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗，但其成功率差强人意，尤其在远期疗效方面。因此，华法林迄今仍然是临床房颤抗栓治疗的主要措施。但华法林治疗安全窗窄，国际标准华比值（INR）达标率控制在2.0～3.0之间，抗凝强度的控制非常重要，需频繁监测凝血功能，导致患者服药依从性差。在临床中，有一半的病人很难稳定地维持在达标范围内，大约60%的患者不能继续坚持服用华法林。而新型抗凝药如达比加群等则因价格昂贵、远期疗效和副作用不确定而仅在相当有限的人群中得以应用。需要指出的是，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，约有14％～44％的患者因存在禁忌证而无法接受长期药物抗凝治疗。
鉴于非瓣膜性房颤患者90％以上的血栓来源于左心耳，因此，通过切除或封堵左心耳以预防血栓形成显然具有合理性。左心耳封堵术是近年来发展起来的一种新技术，在临床实践中也使患者显著获益，是防治房颤服用华法林抗凝治疗有禁忌症、且具有栓塞高危因素患者的一种有效治疗手段。我们可以预期，随着几个相关封堵器械获得临床应用许可，左心耳封堵术的应用会在国内迅速得以普及。
左心耳是一个带钩的长管状结构，心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。左心耳和左房腔之间有一直径10～40 mm的颈，位于左上肺静脉和二尖瓣瓣环之间，冠状动脉回旋支靠近左心耳开口基底部。左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易于造成血流淤滞；房颤患者心腔内径增大和左心耳心内膜纤维化等都是血栓形成的诱发因素。非瓣膜病房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓。
左心耳封堵器是自膨胀镍钛记忆合金笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有锚钩（类似鱼钩上的倒刺），可以协助装置固定在心耳中以免脱落。高分子聚合物膜可以封闭左心耳心房入口，隔绝左心耳和左房体部，防止血流相通。封堵器置入后，左心房内皮细胞会在高分子聚合物膜表面爬行生长，一段时间后形成新的内皮。封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和释放导管释放。经皮左心耳封堵治疗系指使用特制的封堵器使左心耳闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的。
从已经发表的试验入选标准来看，目前左心耳封堵术的适应证：PLAATO试验要求为：非瓣膜性房颤、栓塞风险高危（TIA／卒中史／2项卒中危险因素／超声提示血栓高危）以及不适合应用华法林抗凝的患者。
PROTECT-AF的入选标准则相对较宽：(1) 非瓣膜性房颤；(2) 年龄＞18岁；(3) CHADS2≥1；(4) 适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征。
目前许多学者致力于应用该技术预防心房颤动血栓栓塞的研究，并取得了很大的进展。相信随着左心耳封堵术的深入开展，临床研究的逐渐增多，其临床获益会逐渐得以体现。让我们拭目以待。
