作者简介：赵燕，李成林，解放军第306医院普通外科。
脱肛又称直肠脱垂，是直肠粘膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。是指肛管直肠外翻而脱垂于肛门外，有的患者部分脱垂，可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜呈“放射状”皱襞、质软，排粪后自行缩回。若患者所患为完全性脱垂，则脱出较长，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠粘膜皱襞。各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。
而女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性，男性一般20～40岁，女性50～70岁，国内发病率0.4％～2.1％。占肛门直肠疾病的第6位。在治疗上，因儿童的直肠脱垂是一种自限性疾病，故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂以手术治疗为主。由于直肠脱垂手术创伤大、并发症多、复发率高，故临床上对其手术方式不断的进行改进。脱肛主要症状有：1、脱出，这是脱肛的主要症状，早期排便时直肠粘膜脱出，便后自行复位，随着病情的发展，日久失治，直肠全层或部分乙状结肠突出，甚至咳嗽、负重、行路、下蹲时也会脱出，不易复位，需要用手推回或卧床休息后，方能复位。2、潮湿，部分病人由于肛门括约肌松弛，收缩无力，常有粘液自肛内溢出，以致有潮湿感，或因其脱出，没有及时复位，直肠粘膜充血、水肿或糜烂，粘液刺激肛周皮肤引起瘙痒。3、坠胀，由于粘膜下脱，引起直肠或结肠套叠，压迫肛门部，产生坠胀，有的还感觉股部和腰骶部肿胀。4、嵌顿，大便时，肛门直肠脱出未能及时复位，时间稍长，局部静脉回流受阻，发炎肿胀，导致嵌顿，粘膜由红变为暗红，甚至出现青浅粘膜糜烂坏死或脱垂肠段因肛门括约肌收缩而绞窄坏死。5、出血，一般无出血症状，偶而大便干结，擦伤粘膜有滴血，粪便带血或手纸拭擦时有血，但出血量较少。
1病因
目前对直肠脱垂的发病原因存有分歧，但多数学者认为与下列因素有关：（1）先天因素，小儿由于骶骨弯曲尚未形成或弯曲度小、过直，直肠呈垂直状态，在久病、久泻或营养不良等诱因下常导致直肠粘膜脱出。（2）解剖因素，如直肠自身套叠、深陷凹或深douglas凹、直肠与骶骨岬不固定、直肠和乙状结肠冗长、盆底和肛门括约肌薄弱等。（3）长期缓慢的腹压增高，如便秘、腹泻、排尿困难、多次分娩和咳喘。（4）外伤，肛管周围的内外括约肌损伤导致对直肠支持作用的减弱，另外还有产伤、直肠肛管手术和子宫切除造成的外伤。（5）肛门直肠疾病，如痔、息肉和肿瘤等。（6）神经系统发育异常，考虑与控便和肛提肌及盆底功能减弱有关。直肠脱垂常始于轻度内套叠，经一定时间发展成为完全性脱垂。
2诊断
直肠脱垂常见于中老年女性，约占80%～90%。其临床表现取决于脱垂的类型和程度。（1）症状：完全性脱垂表现为脱出、出血、潮湿（肛门括约肌松弛或收缩无力，有粘液从肛门溢出、痒）、肛门坠胀感。而直肠内脱垂的病人肛门外则看不到脱出，症状轻，仅有肛门不适、排不尽感，病人常表现为慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障碍最为常见。（2）体征：若为完全性，则脱出较长，不能还纳，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠粘膜皱襞。直肠指诊可感到括约肌松弛无力，在站立位或在便盆上用力排便后进行直肠指诊，有时可触及脱垂的肠段，而触摸直肠前壁还可确定有无直肠膨出和阴道后疝。直肠粘膜脱垂的体征：肛门口可见圆形、红色、表面光滑的直肠粘膜呈“放射状”皱襞，质软，排粪后可自行还纳，直肠指诊感到括约肌稍松弛。早期排便时脱出物自肛门脱出，便后可自行缩回；长期反复脱出可使肠粘膜充血水肿或溃烂，脱出后常需用手托回；严重时，走路、下蹲、咳嗽时即可脱出，易发生水肿、充血和嵌顿。（3）辅助检查：钡剂灌肠和排粪造影，以确定有无盆底出口梗阻。对直肠内脱垂，由于肛门外看不到脱出物，可做钡剂灌肠，表现为肠管套叠呈“武士帽”征。当考虑有盆底薄弱疾病时，应联合进行直肠、膀胱和小肠造影，可看到完整的盆底内脏动态影像。合并大便失禁时可做直肠测压。
3治疗
目前直肠脱垂的治疗方法很多，有手法复位；注射疗法，注射疗法常用的药物为5％～10％酚甘油、5％的石炭酸植物油、枯痔液、消痔灵等。副作用就是易感染、出血和坏死，对保守治疗无效和脱出严重的，应考虑手术治疗，手术方式有直肠悬吊及固定术；脱垂肠管切除术；肛门圈缩小术（宜感染、嵌顿）、PPH等。
至于选择哪种方法应根据患者的年龄、脱垂种类和全身情况而选择不同的疗法。在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在5岁前自愈，故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂仍以手术治疗为主，常用的手术方式有数十种，至于采用何种手术方法一直存在争议。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。其治疗目的：（1）切除或折叠冗长的结肠。（2）将直肠固定在骶骨岬上。（3）改善大便失禁或便秘。近年来通过对各种手术方式的总结以及对直肠脱垂肠套叠学说的研究，尤其吻合器的出现使手术变得越来越简单、创伤也越来越小，以往对不完全性直肠脱垂的手术方法主要有两种：一是经腹手术，如：经腹直肠缝合固定术、直肠前切除术、wells手术等，该术式优点是手术彻底，复发率低，但创伤大、恢复慢。二是经肛门手术，如theirsch环扎术、直肠粘膜侧切术，这些手术虽然避免了开腹造成的创伤，但术后复发率高。目前就常用的几种手术方式作一介绍。
3.1 PPH术
该术式对直肠粘膜脱垂和Ⅰ度完全性直肠脱垂效果好，方法是在齿状线上3 cm做荷包缝合，对侧可做1～3个牵引线，吻合器导入，切割吻合一次完成。对于Ⅱ度完全性直肠脱垂由于脱出的组织较多，可在齿状线上2 cm、4 cm处做双荷包缝合以便切除组织更多。该术式创伤小、手术时间短、恢复快，因此目前该种术式应用越来越多，尤其对心肺功能较差的病人可选择该种术式。曾国祥报道应用PPH术治疗直肠粘膜脱垂36例，效果较好
。
3.2 deiorme术
该方法目前仍应用较多，原理是缩短粘膜长度、使折叠的直肠纤维化来控制直扬脱垂。具体方法是将脱垂直肠拉出肛外，齿线上1～1.5 cm环形切开直肠粘膜，沿粘膜下向上分离，直至粘膜无法进一步拉出，常可分离出10～15cm的粘膜。从分离顶端到肛管粘膜切缘，在四个象限垂直折叠直肠肌肉并缝合，其间各加1针，共达8针。当线尾收紧时，直肠被折叠。后切除过多的粘膜，远近端粘膜作间断缝合。该术式适用于直肠外脱垂或低位内脱垂。
3.3 Ripstein手术
将直畅游离至尾骨尖并上提，将宽5 cm一段Teflon网状补片缝合固定在骶骨岬上，补片环绕并缝合固定在直肠前壁上。补片与骶骨之间留下2指宽的空隙。用腹膜覆盖网状补片以避免小肠与补片的粘连。为避免严重便秘，也可将补片仅固定在直肠侧后方。该手术要点是提高盆腔陷凹，手术简单，不需切除肠管，复发率及死亡率均较低，目前美、澳等国多使用此手术。但仍有一定的并发症，如粪嵌塞梗阻、骶前出血、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。美国克利夫兰医院多年来一直推荐ripstein手术，其复发率几乎为零，但长期随访发现该术式有着难以接受的便秘发生率，近年也转为应用其它术式。
3.4乙状结肠切除
对Ⅱ和Ⅲ度完全性直肠脱垂可选用该方法。从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠，向下达到直肠骶骨韧带，保留两侧直肠鞘的完整。切除乙状结肠并完成直肠结肠吻合，使直肠附着在骶骨前。手术可选用经肛门吻合器切除吻合，可缩短手术时间。也可应用腹腔镜手术以减少创伤、缩短恢复时间。
3.5直肠缝合固定
打开腹膜返折，游离直肠后间隙，在直肠侧鞘两边各与骶前筋膜缝合4针。当粘连形成后，直肠与骶骨可永久附着。手术简便易行并避兔了肠切除吻合，也可采用腹腔镜完成，术后恢复较快。其并发症与其他术式相同，一些病人术后可能出现严重的便秘、梗阻和粘连，但发生率与切除手术相同。目前该方式正逐渐减少。
总之，对于直肠脱垂的手术方式仍需不断的探索，目前经腹和经肛门两种途径，尽管经腹手术可使解剖得到修复并同时治疗其它盆底疾病，但有发生吻合口瘘、腹腔内感染和肠粘连等危险。经肛门手术相比具有创伤小、并发症少的优点，但PPH仅对轻度直肠脱垂效果好，因此对于Ⅱ和Ⅲ度完全性直肠脱垂是否可选用吻合器的技术还需要进一步的研究和探讨。无论施行何种手术，都要以降低复发率、避免大便失禁或便秘、减少并发症及同时处理其它疾病为原则，使直肠脱垂的治疗进入真正的微创时代。
