作者简介：顾建文、王萍，解放军第306医院神经外科、呼吸科。
脑卒中相关性肺炎( stroke-associated pneumonia，SAP) 是脑卒中患者的常见并发症，SAP 的严重程度显著影响脑卒中患者的病死率和致残率，因此降低肺部感染率意味着提高脑卒中的救治成功率。国外研究认为，急性脑卒中患者并发下呼吸道感染＜30 d 的病死率是无感染患者的3 倍。
1 老年患者自身特点
免疫力低下
老年患者因各脏器功能不全、免疫力下降、呼吸道机械屏障功能减弱、支气管弹性减退、黏膜纤毛活动能力减弱、咳嗽反射下降，导致呼吸道抵抗力降低。同时高龄患者，年老体弱，一般有生理性吞咽功能减退，胃内容物及咽部的分泌物易出现反流现象，误吸风险增加。
营养不良
急性脑卒中患者营养摄入不佳，抵抗力低下，加之多长期卧床，故极易合并院内获得性肺炎( hospital-acquired pneumonia，HAP)。年龄＞65 岁的患者，每增加1 岁，相关性肺炎发生率增高2%。不良的营养状态易发生严重感染和多器官功能障碍综合征，对预后有明显的影响。多因素分析显示，卧床时间和血清白蛋白水平是影响脑卒中后继发肺炎预后独立的危险因素。秦家榕等研究26 例有低白蛋白血症患者的临床资料，其中18 例有吞咽反射障碍，占69%，说明吞咽反射障碍是低白蛋白血症的主要原因。年龄＞70 岁、有意识障碍、合并有球麻痹、血糖升高的脑卒中患者HAP 发生率高。吸烟不良嗜好老年患者不良嗜好相关研究表明，吸烟导致患者SAP 并发症明显增加，长期吸烟导致巨噬细胞蛋白质合成、摄取和杀菌能力下降，影响巨噬细胞的游走和吞噬; 抑制呼吸道黏液纤毛运输系统的功能，导致杯状细胞增生和黏液分泌增多。Bae 等研究表明，缺血性脑卒中后合并感染的患者4 年后病死率( 70．7%) 显著高于无感染者。其中肺部感染的发生率最高，严重影响患者预后。
2 神经功能缺损
吞咽困难
Lieu 等指出中枢神经系统病变，如脑卒中、震颤麻痹、痴呆，是引起老年患者吞咽反射障碍的主要原因，并与病死率有关。脑卒中尤其是大量脑出血或大范围脑梗死后，双侧皮质脑干束受损，病变累及延髓主管咽喉部肌肉运动的神经核团时，继发真、假性球麻痹; 患者吞咽、咳嗽反射消失或减弱，饮食呛咳，易使鼻腔或口腔内的分泌物及食物残渣误入气管及下呼吸道，继发下呼吸道感染。各种HAP 的高危因素均可增加口咽部定植菌的定植率，其中革兰阴性杆菌定植比例显著增加; 相关研究表明误吸口咽部定植菌是HAP 发病最主要的发病因素，是其内源性发病机制。王特等研究表明，存在神经功能缺损和吞咽困难的急性脑卒中患者发生HAP 的危险程度显著增加。
脑卒中部位
发现多发性脑梗死和大病灶脑梗死SAP 的发生率高，皮质组较皮质下组SAP发生率高。Walter 等研究显示，SAP 危险因素为大脑中动脉供血区的大面积梗死、大脑多发病灶及非腔隙性椎基底动脉梗死。昏迷患者呼吸道保护反射减弱，容易出现胃食管反流，误吸发生概率显著增高。有呛咳症状患者发生早发性肺炎的危险性是没有呛咳症状患者的5 倍，其次，脑干/小脑卒中是大脑半球卒中的3．5 倍，脑卒中诱导的机体免疫功能下降也促使SAP 的发生。大脑皮质在吞咽功能的启动和调节中起重要作用其中主要运动皮质参与吞咽动作，而脑干吞咽中枢，负责反射性协调吞咽反射。脑卒中时机体处于应激状态，由于中枢神经系统损伤，导致颅内压增高，直接或间接地影响丘脑下部功能; 导致肺动、静脉压升高、肺毛细血管损伤、血浆渗入肺间质，影响气体交换，肺循环血量增加，引起肺水肿、呼吸衰竭; 肺水肿直接导致肺内氧弥散障碍，引起严重低氧血症，从而加重脑水肿、肺淤血，这种恶性循环是脑卒中早期并发肺部感染的主要危险因素。Meisel 等发现，中枢神经系统内调控神经免疫的部位损伤后，可以导致神经源性抗炎信号的产生，导致外周免疫抑制，增加机体的感染风险。
3 基础疾病
高龄患者有吸烟史，并伴有心脏病史、慢性肺病史、糖尿病史基础疾病，更易并发肺部感染。糖尿病患者免疫功能低下、心功能不全致循环系统瘀血、呼吸道抵抗力下降，患者易并发肺部感染。脑卒中患者尤其有糖尿病基础疾患以及应激性糖代谢异常的患者，血糖升高可抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体形成，使机体免疫力下降，此外糖尿病引起肺部微血管病变，导致肺功能不全，高血糖有利于细菌的生长，故导致并发SAP 发生率明显增高，神经功能恢复也低于不合并此病的患者。此外，糖尿病与SAP 的关系各研究结论并不一致，研究表明，糖尿病并非SAP 的危险因素。而其他有关研究表明［12］，高龄、2 型糖尿病与原发性高血压是SAP 的独立危险因素。早发性肺炎组中心脏病、意识障碍、吞咽障碍比例显著升高，而晚发性肺炎组肿瘤患者比例显著升高。年龄大、心脏病、肺部疾病、肿瘤、卧床、意识障碍、吞咽障碍是SAP 的危险因素，SAP 的发生与性别、脑卒中类型、糖尿病、高血压无关。
4 医源性因素
治疗方法、用药情况及住院后空气质量等均与HAP 密切相关。全身广谱抗菌药物的应用导致细菌耐药性上升，居医院感染9 大因素之首，已有研究提出通过限制广谱抗菌药物的应用来预防控制HAP。长期应用广谱抗菌药物，机体免疫力下降，所以医院内的呼吸系统感染占我国医院感染的首位。急性期由于脱水剂应用及发热、呕吐等，导致患者脱水，使痰黏稠，不易咳出; 抑酸保护胃黏膜药物使用，造成胃液酸度下降，不能杀死到达胃内的细菌，发生误吸时，细菌反流到口咽并发肺部感染。昏迷患者气管插管或气管切开后呼吸道管理、操作的污染，以及呼吸机辅助机械通气均使SAP 发生率上升。谷素洁等研究表明，住院时间＞30 d、抗菌药物滥用及有侵入性操作的老年脑卒中患者HAP 发生率显著上升。老年脑卒中患者是HAP 高发人群，住院时间长、侵入性操作及滥用抗菌药物等是HAP的危险因素，李爱东等多次发现患者在鼻饲过程或鼻饲30 min 后出现咳嗽、咯痰或气促，反复吸痰发现吸出食物残渣或胃内容物，或通过气管镜吸出反流物，均证明肺误吸。胃管鼻饲虽能解决进食问题，但患者仍会出现吸入性肺炎、胃食管反流、营养不良等并发症。鼻饲饮食胃管置入导致食管下段括约肌的收缩和关闭失常，胃内容物反流和误吸。气管切开、气管插管以及镇静剂的使用等均不可避免地导致口腔分泌物、胃反流物、食物等的吸入。
脑卒中患者多为老年人，存在老年体弱，免疫力低下等因素，极易引起医院感染。脑卒中后意识障碍、吞咽障碍、全身免疫功能下降及呼吸道局部防御功能下降、交叉感染等因素，SAP 的发生率较高，高龄、糖尿病、心房颤动、缺血性心脏病、脑卒中病史、出血性脑卒中、小脑/脑干卒中、肺部疾病史、发病时出现意识障碍、鼻饲饮食、抑酸保护胃黏膜药物应用、气管切开/插管是老年急SAP 危险因素。提示在治疗中应从患者自身情况出发，衡量利弊，选择最优治疗方案，个体化治疗。
