作者简介：顾建文，著名脑外科专家，博士导师，解放军第306医院院长，主任医师，全军神经外科副主委，中华医学会理事。
在过去的15年，神经内镜手术设备和神经内镜手术技术呈加速度发展，内镜神经外科手术技术已经覆盖神经外科手术领域的各个方面。近10 余年来，得益于现代科学技术的迅猛发展，神经内镜技术从基础研究到临床应用。从单纯内镜手术到包括与神经导航、立体定向、超声、激光、功能定位等多种神经外科新技术的联合应用都取得了巨大进展，内镜神经外科的理论体系和临床技术日新月异。
（1）新领域：神经内镜手术治疗的疾病种类从传统的脑室、脑池及颅底疾病扩展至几乎覆盖神经外科的各个领域：脊柱脊髓疾病、硬膜下血肿、脑室内出血、脑血管病变、脑脊液漏、三叉神经痛、面肌痉挛、脑脓肿、脑实质肿瘤等。
（2）脑积水：依据传统观念，神经内镜第三脑室底部造瘘（ETV）仅适合治疗梗阻性脑积水。然而神经内镜第三脑室底部造瘘目前已经用于治疗交通性脑积水，并在很多病例取得了良好的效果；正常压力脑积水曾被认为是三脑室底造瘘术的禁忌证，但通过对脑积水病因学及脑脊液动力学研究，表明脑积水的病因是由于血管病变引起脑动脉顺应性下降或蛛网膜粘连限制了脑动脉的扩张，导致颅内顺应性降低，脑脊液搏动压升高，造成脑积水，神经内镜第三脑室底部造瘘内镜第三脑室底部造瘘可使脑室内脑脊液搏动压下降，从而缓解部分患者的症状，手术效果与分流术相近。
（3）脑室内肿瘤：传统的脑室内镜内手术因为手术通道狭窄，不利于大块切除瘤体且止血困难。一旦出血较多手术野模糊操作无法进行，所以明显限制了脑室内镜手术的疾病种类和操作范围。和内镜内手术比较，内镜外手术技术的应用使得内镜作为照明工具指引器械在内镜外操作，处理脑室和脑池系统病变，有止血方便和大块切除瘤体方便的优点。镜内手术以脑脊液为介质观察并处理病变，而镜外手术部分是以空气为介质观察并处理病变，所以图像清晰度更佳，从而可以使用内镜技术切除更大的脑室肿瘤。
（4）颅底内镜手术技术：近年来随着广角度内镜的照明和景深越来越好；使得神经内镜手术技术、颅底重建技术和止血技术不断提高和完善。神经监测仪器、内镜用B 超，内镜手术用微型超吸、内镜用显微器械等各种精细内镜器械的出现和更新换代，大大促进了经鼻颅底中线区域的内镜解剖入路研究不断深入。既往限制经鼻颅底内镜手术疾病种类和手术范围的主要技术障碍，例如内镜颅底入路解剖标志和途径的不明确，及较大颅底缺损的颅底重建问题已经得到克服。各大医学中心不但使用内镜经鼻切除垂体瘤等鞍区病变，还对位于前、中、后颅底中线区域的脊索瘤、脑膜瘤以及部分颅咽管瘤也开始使用内镜经鼻颅底扩展入路切除，并取得了良好的手术效果。
内镜神经外科的飞速发展过程中，不断发现新的科学问题，等待我们解答，也不断提出新的挑战，等待我们去解决和征服。（1）脑脊液循环经典理论认为脑脊液在脉络丛生成，被蛛网膜颗粒吸收。但是迄今为止，没有直接证据证明蛛网膜颗粒是脑脊液主要吸收部位。破坏蛛网膜颗粒不能导致脑积水。研究发现兔鼻黏膜内注射放射元素在脑脊液内有示踪；绵羊脑脊液沿着嗅神经向咽后淋巴结引流等。这证明脑脊液与鼻咽淋巴结之间有交通。以往认为交通性脑积水脑室扩大原因是脑脊液吸收障碍。目前有学者提出脑顺应性下降才是真正原因。另有提出淋巴途径吸收障碍是重要原因。与以上疑问对应的是临床许多无法解释现象。例如：①有的交通性脑积水行内镜第三脑室底部造瘘有效，有的无效；目前尚无准确术前预测内镜第三脑室底部造瘘是否有效的方法。②有些脑积水发病后行内镜第三脑室底部造瘘无效，一段时间后行内镜第三脑室底部造瘘则有效等。脑积水实验研究难度大、步骤复杂，目前国内研究仅停留于实验模型制作，国外也只限于对模型本身的分析。为此，设计研究方案以了解：①淋巴途径在脑脊液吸收中的作用；②交通性脑积水行内镜第三脑室底部造瘘前后脑顺应性、脑脊液动力学、脑脊液吸收情况变化，可以帮助阐明交通性脑积水形成机制，从而为临床术前预测交通性脑积水内镜第三脑室底部造瘘疗效奠定实验基础。
（2）脑室、脑池内各种复杂囊肿的发病机制及病理生理机制目前仍未阐明，其手术前后的脑脊液动力学变化更是一个谜团。对于这一类患者进行脑脊液动力学研究，应分析研究治疗前后的脑脊液动力学资料。随访总结从而评估、优化手术方式，可为进一步改进颅内囊肿内镜手术方式提供理论支持。
（3）目前对于颅底中线区域的解剖、临床入路已经有了广泛的研究和认识。但是对于①Meckel 腔区；②岩斜区；③颈静脉孔区等颅底中线外侧区域的经鼻内镜入路研究较少。如何使用经鼻内镜手术切除涉及或延展到颅底中线外侧区域的肿瘤，仍然是内镜经鼻颅底手术的难题。例如：①对于从颅底中线区域延展到颅底中线外侧区域的肿瘤部分，如脊索瘤或脑膜瘤，如何使用经鼻内镜入路切除；②当三叉神经鞘瘤主要向前下侵犯颅底及翼腭窝时，前外侧入路、外侧入路、后外侧入路皆不适宜，是否适合下方经鼻入路切除；③对于位于颈静脉孔内侧区域以及岩斜区较小肿瘤，使用远外侧、乙状窦前等入路切除创伤均较大。是否可以尝试使用经鼻内镜颅底手术切除。因此，设计内镜经鼻到达：①海绵窦内颈内动脉外侧区域和Meckel 腔区；②岩斜区；③颈静脉孔区等颅底中线外侧区域的解剖和入路研究，以明确经鼻内镜下到达上述部位的解剖标志和手术途径为：①切除延展到颅底中线外侧区域的颅底中线区域肿瘤；②切除位于颅底中线外侧区域较小肿瘤提供解剖学基础，可进一步扩大内镜经鼻颅底手术范围。
（4）内镜神经外科医师数量及质量亟待提高。神经内镜专业性强，对人员素质、器械设备要求高。与传统的显微神经外科技术有着很大的区别：①与显微镜下的三维图像不同，内镜所见为二维图像景深差，成像会有轻微的变形，在视野边缘尤为严重（鱼眼效应）。由于所谓的现场效应，光线从内镜的头端发出，因此看不到物镜后方和上方的区域，不能利用视野后的解剖标志，需要长期的训练适应。②内镜下眼手分离操作需要长期的训练和重复才能得心应手。③内镜手术器械与传统显微器械也有所不同，神经内镜的操作空间更为狭小，周围重要结构更多，对技术精细程度的要求更高。多需在狭窄空间内操作多种手术器械，如果没有足够的训练难以熟练掌握。④内镜手术适应证、禁忌证的理解需要长期经验的积累。所以随着神经内镜手术技术的不断丰富，应用范围的不断扩大，如何培训更多能够熟练操作神经内镜进行手术的医师，是一个具有挑战性的问题。
如何保证内镜神经外科的健康可持续发展必须将转化医学的理念深入到内镜神经外科的各个专业技术领域。使内镜神经外科的手术技术与基础科研紧密结合，从临床工作中发现问题，在科研中解决问题，然后再将新的手术技术和设备发展、成熟、推广。必须规范神经内镜手术技术：我国神经内镜技术的应用发展很快，目前已普及到省级及部分大型地区级医院。对神经内镜手术适应证及手术技术规范的掌握非常重要。随着神经内镜技术的不断发展，内镜设备越来越复杂、先进，治疗的病种越来越多，对内镜操作人员的要求也越来越高。神经内镜的学习曲线非常陡峭，不同机构间手术水平差距很大。尤其是刚刚开展神经内镜工作的单位，并发症的发生率较高。因此关于神经内镜规范化训练越来越被重视，但尚缺乏相应的共识、指南或标准化操作程序以指导内镜培训与实践操作。关于这方面的规范、指南，我们正在组织国内内镜神经外科专家共同制定。必须做好培训工作：标准化的训练系统可以使神经外科医师全面掌握内镜手术技巧，实现由显微镜下手术向内镜手术的理想过渡。神经内镜技术的训练应包括理论知识、基本技能、实践技能3 个方面的内容。理论知识包括神经内镜原理、相关基本理论和技能、手术适应证、常见的手术并发症及其处理等。基本技能要求掌握神经内镜的基本操作，包括常规器械的操作。主要目的是提高内镜下眼手分离协同操作的能力，熟悉常规器械的操作方式，适应二维图像与三维图像的转换。实践技能要求掌握各内镜入路的专项技能操作，熟悉各入路内镜解剖、了解重要解剖标志，熟悉内镜手术的基本手术步骤。神经内镜培训工作在我国刚刚起步，但随着神经内镜技术突飞猛进的发展，开展神经内镜工作的单位、机构越来越多。广阔的需求必然推动培训工作的不断发展，计算机模拟技术的引入和不断成熟、各种新模型的出现和完善、内镜理论的不断更新和发展都会进一步提高培训的效率和水平。通过规范化的技术培训，使有志从事内镜神经外科的执业医师提高理论知识、基本技能和实践技能。全面提升业务能力达到内镜神经外科执业医师的从业要求，推动神经内镜技术的不断进步，高水平、高质量地为患者服务。
内镜神经外科前景展望
神经内镜技术的未来发展仍具有广阔的空间，其技术优势伴随着科学技术的进步迅速发展、与时俱进。高科技推动神经内镜仪器设备的不断更新：（1）神经内镜的研发：电子内镜、超声内镜日益成熟，成像质量和可靠性逐步提高，在神经外科的应用日渐拓展。3D 内镜（具有立体视觉的内镜）可获得与显微镜类似景深的图像，已有部分产品应用于临床。针对特定病变或操作的内镜开发：如腱鞘内镜、脊髓空洞内镜等，不断扩展内镜神经外科的技术领域。（2）神经内镜相关器械、设备的研发：神经内镜可以与激光、立体定向仪、显微镜、B 超、导航系统等相融合，拓展应用领域，提高手术质量。神经内镜手术中将三维成像技术、立体定向技术、B 超引导术及无框架神经影像导航系统行高度融合，形成唯一的信息操作平台，并且可以随着手术的进程不断进行自我修正。（3）人工智能与神经内镜技术的融合，使得新一代的机器人内镜技术成为可能。导航机器人由于定位精确，操作无误差，术中实时行脑漂移纠正，使得手术准确性精确到毫米。完全可以取代手扶镜的工作，靠听从术者的语言命令自动调节视野，使远距离遥控手术更加精确和完美，从而可将手术并发症降到最低。（4）随着CT、CTA、MRI、MRA、DSA 影像技术的发展与融合，借助于计算机工作站强大的图像处理功能，术前的手术模拟将成为可能。神经内镜手术技术简介由立体眼镜、电子操作笔、操纵杆及计算机操作平台组成，其人机对话界面简洁清晰，操作方便。可使术者在虚拟的三维结构中进行多角度、多种方法的模拟手术操作，锻炼单手操作技巧及手眼协调能力。有助于提高手术技巧，发现手术难点，剔除不佳入路，选取最佳手术方案。（5）同样计算机模拟培训是今后内镜技术培训发展的方向，借助计算机技术构建内镜操作的三维虚拟环境，使用带有传感器的内镜手术器械进行操作，辅以各种手术入路的模块，模拟各种入路解剖。甚至可虚拟小血管出血沾染术野，模拟不同性质的病变行手术切除，同时通过应力反馈技术使操作感觉更真实，可以在接近临床实际操作环境下训练，培训效果更佳。神经内镜与神经导航系统、术中超声探测系统、激光系统、人工智能机器人系统相互结合技术体系的不断成熟以及我国熟练掌握神经内镜手术技术医师队伍的不断壮大，内镜神经外科一定会创造无限美好的未来。
