作者简介：那宇教授，解放军第306医院肾内科。
糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是目前国内引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
国外研究资料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者发展为ESRD的发生率为40.8/1000人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势。
糖尿病肾病起病隐匿，很快会进入到肾脏替代治疗阶段。一旦进入大量蛋白尿期后，至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍，其肾损害难以逆转，患者的生活质量和生存年限都将低于其它原因导致的肾衰患者。因此，早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展至关重要，可延缓DN的发展。现将早期DN的预防及治疗进展介绍如下。
一、什么是糖尿病肾病？
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征表现为患糖尿病之后出现蛋白尿，有眼底视网膜病变，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
二、糖尿病肾病的临床表现与分期
Ⅰ期：以肾小球高灌注、高滤过和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致，经过降糖或应用胰岛素治疗大部分可以恢复，但不一定能完全恢复正常。
Ⅱ期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现病理性的结构改变。
Ⅲ期：为早期糖尿病肾病期。尿白蛋白排出率（UAER）在20~200 μg/min，或尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）达20~300 μg/min；病人的血压轻度升高，出现部分肾小球功能的丧失。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。这一期的特点是大量白蛋白尿或持续性蛋白尿（每日大于3.5克），水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药反应差。
Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球功能丧失，肾脏滤过功能进行性下降，当肾小球滤过率（GFR）≤15（ml/min/1.73m2）时要进行肾脏替代治疗（血透或腹透）。有些病人在刚进入此期时，如并发各种感染或其他疾病时会突发肾功能的急性下降，此时要采取果断措施，应用肾脏替代治疗，否则会危及生命。
三、易患人群
糖尿病肾病常发生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在10年以上，男性患病几率要高于女性，20%~30%的糖尿病人都有发生糖尿病肾病的可能。
四、糖尿病肾病的预防
本病的早期预防十分重要，常见的预防措施有以下几点：
1、所有的糖尿病人病程超过5年以上者要经常查肾功能尿蛋白定性24小时尿蛋白定量并注意测量血压做眼底检查；
2、有条件时应做尿微量蛋白测定和β2-微球蛋白测定以早期发现糖尿病肾病，如果尿微量白蛋白高于正常值，要在3~6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。
五、糖尿病肾病的注意事项及治疗
（一）注意事项
1、早期多饮水，保持每日饮水量和尿量在1500~2000 ml之间，以利于代谢废物的排出；
2、严格控制血糖，高血糖会加重糖尿病肾脏病变的进展；
(3)严格控制血压，尽量使血压维持在130/80 mmHg以下；
(4)避免服用对肾脏有损害的药物；
(5)禁止吸烟，吸烟是加重所有血管病变的重要因素之一；
(6)限制饮酒（可饮少量红酒），减轻体重和适当运动，运动不仅可以减少DN患者体内脂肪的含量，同时还可以增加胰岛素的敏感性，故运动疗法对于早期DN患者非常必要。
（二）内科治疗
1、糖尿病的治疗
(1)饮食治疗生活方式的干预：饮食中蛋白质含量高可使体内含氮产物增加，加重肾脏负担。对DN患者，低蛋白饮食治疗不仅可以降低尿蛋白，改善糖、脂肪、蛋白质三大物质的代谢，同时也可以减轻胰岛素抵抗。目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入（0.8 g/kg.d）。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则（0.6 g/kg.d），必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素使用到位下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。宜选用植物油，并尽量少用。
(2)药物治疗：对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。当肾功能异常时需在专科医师指导下降糖治疗，严禁低血糖的发生。因此时肾脏排泄障碍，药物代谢缓慢。血糖控制的理想目标是：空腹血糖＜6.1 mm/mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8 mmol/L，HbＡLc＜6.5%。
2、抗高血压治疗
高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。控制血压高血压在肾功能衰竭进展的过程中起着关键性作用。大量研究显示，有效的降压治疗在延缓DN进展的同时，亦可改善心血管疾病的预后。
3、降脂治疗
DM患者常常伴有脂代谢的异常。高脂血症除引起动脉粥样硬化以外，同时可加速ＤＮ患者肾小球滤过率（GFR）的下降以及病死率的增加，加快DN的进展。当血糖控制和饮食治疗不能达标时，可予以降脂药物治疗。以血清胆固醇（TC）升高为主的DN患者首选他汀类调脂药。大量研究显示，他汀类降脂药除降低胆固醇外，还包括稳定斑块、恢复内皮细胞功能、抗血小板聚集、抑制炎症等独立于降脂外的作用，预防糖尿病患者肾小球基底膜增厚，降低尿蛋白排泄，使DN患者GFR的下降得以延缓，从而减慢DN的进程。以高甘油三酯（TG）血症为主的DN患者宜选贝特类。目前，应用较多的是他汀类降脂药。亚太地区２型DM政策组制定的血脂控制良好标准为：TC＜4 mmol/L，HDL-C＞1 mmol/L，TG＜1.5mmol/Ｌ，LDL-C＜2 MMOL/L。
4、抗凝治疗
DN和凝血机制异常之间起着相互促进的作用，DM患者的血管内皮细胞受损、血小板异常的聚集以及血液流变学的紊乱，极易导致高凝倾向，促进血栓的形成，故抗凝治疗在DN患者的治疗中十分重要。因此可适量应用阿司匹林、潘生丁、胰激肽原酶及西洛他唑等药物。
5、透析治疗
终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。至于透析方式的选择要根据病人的具体情况，听取医生的建议，要早于非糖尿病病人。
