作者简介：韩浩伦副主任医师，副教授。解放军第306医院耳鼻咽喉头颈外科，总装备部耳鼻咽喉中心。
难治性、顽固性性鼻出血是临床上较难处理的常见病。这种情况往往发生在中、老年人群。出血部比较隐蔽，不易发现并止血，一般的填塞压迫如果不能压到出血点或填塞不到位，就不能使破裂的血管断端闭塞或使之形成血栓闭塞，一旦血压增高，仍可再次出血。由于每次填塞患者都会很痛苦，每次新的处理都会使患者倍感恐惧。因此，对于难治性，顽固性鼻出血的再次处理都需要医生做到果断、麻利、准确。
难治性、顽固性鼻出血是怎么形成的
隐蔽性、难治性鼻出血指的是出血部位位于鼻腔隐蔽部位，通过一般检查难以窥见其出血点，或者经过多家医院和多次鼻腔填塞而未能进行有效止血的鼻出血患者。称之为难治性鼻出血。这些病人或者罹患内科疾病较多，血管脆性大，或者鼻腔结构存在异常，处理起来难度较大，而且病人也非常痛苦。
看医生怎样处理难治性、顽固性鼻出血
难治性、顽固性性鼻出血再处理时需要综合、全面考虑，尽可能找到出血点，争取一次止血成功，尽量不予填塞，如果填塞也尽量采用微填塞，必要时果断全麻止血。
1、再次处理鼻出血时，准备工作要非常充分，包括麻醉药品，控制血压，各种角度、不同管径的内窥镜，不同型号的吸引器头，止血设备、材料等，最重要的是双极电凝或射频双极等。要在鼻内窥镜下仔细观察，地卡因棉片中要加入适量肾上腺素，以使麻醉更充分，鼻腔黏膜收缩更彻底。尽可能快速找到出血部位。鼻内窥镜和吸引器及双极电凝等器械进出鼻腔时应尽可能轻柔，避免因操作所致的正常粘膜二次损伤。
2、隐蔽部位出血部位依次见于下鼻道穹窿部，嗅区，鼻腔顶壁等部位，这些部位应作为重点检查部位，必要时需要把下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲等结构适当做骨折移位，以便尽可能暴露出血点。出血部位一旦确定，再进行妥当止血。
3、有的鼻出血病人就诊时由于血管自然收缩，有时候反而出血已经停止，这时候问病史就显得非常重要，要反复询问病人出血时的特点，是慢慢滴下来，还是像水一样不停的留，对于后者可以明确为血管性出血，在行内窥镜检查时如发现有局部有小的软组织隆起，可用枪状镊或吸引器头轻轻触碰，诱发其出血，从而明确出血点，这时候不要顾及鼻腔再次出血的问题，毕竟寻找到出血点是最为重要的。
4、以往对于后鼻孔部位的出血，大多采用后鼻孔填塞进行，但后鼻孔填塞给病人造成痛苦较大，大部分情况下采用鼻内窥镜下用带吸引器的单极进行凝固止血效果也是非常好的，可以不用进行后鼻孔填塞。另外，应避免盲目的大面积烧灼，以免引起粘膜萎缩及粘连，必要时可以选用适当大小的明胶海绵或膨胀海绵等止血材料行局部微填塞。
5、部分出血病人高血压，即便血压不高的病人因精神紧张等因素的刺激血压也是增高的，因此在处理鼻出血的同时要及时测量血压，如果血压在160/90mmHg左右，可以通过令患者放松，深呼吸，甚至舌下含服硝苯地平片等处理，如果血压明显增高到180/100mmHg以上，需要尽快静脉输注降压药如硝酸甘油等尽快降压。大量的出血会被病人吞咽至胃部，吞进胃部的血液可以引起胃部不适甚至恶心呕吐，会影响治疗过程。在之后的治疗中需要给与适当胃动力药物等进行对症治疗；对于全身使用止血药要根据病人具体情况而定，老年病人要酌情减少全身止血药物的应用，以防其他并发症的发生。
6、处理鼻出血病人时，病人对鼻腔内的操作多感恐惧，需要给予适当的镇痛治疗；许多鼻出血病人多伴有内科疾病，如高血压、糖尿病等，在鼻腔止血的同时密切病人全身情况的监测，出现休克症状者立刻输血、补液，及时抗休克治疗，同时完善全身体格检查和其他相关检查:如心电图、血常规、血糖、电解质、血气分析等；适当的抗感染治疗；暂停服用抗凝药物1-2周；保持大便通畅，避免用力。止血后鼻腔薄荷油滴鼻，防止鼻腔干燥。
7、经过上述方法的处理仍不能止血，要果断选择到手术室进行探查止血。条件允许尽可能选择全麻，这样病人不会痛苦，麻醉师可以给予良好的配合，如控制性降压等。手术医师可以从容的探查鼻腔内出血部位，如果有明显的鼻中隔偏曲影响视野的暴露，则可以同时给予鼻中隔矫正治疗。
