作者简介：顾建文，著名脑外科专家，博士导师，解放军第306医院院长，主任医师，全军神经外科副主委，中华医学会理事。
枕大孔腹侧肿瘤的外科治疗要求对手术入路的暴露、术中椎动脉及神经根的处理很严格。临床多常见与脑膜瘤。表现多以颈项部不适起病，渐出现声嘶、音调低沉、吞咽困难、呛咳，胸部束带感，四肢无力。体检发现：咽反射减退或消失，发音障碍，悬雍垂偏移，胸锁乳突肌、斜方肌无力，伸舌偏移，单肢或四肢肌力减退，肩带肌及上肢肌萎缩，T2-5平面以下浅感觉减退。经MRI检查并确立诊断。
手术方法
患者侧卧位，头部略前旋。取耳后“C”型切口，起于耳廓上缘后方，弧形延向后下，再转向前下，止于胸锁乳突肌中点上方。皮肤切开，将斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌自枕骨离断、翻向前下方，显露头后大直肌、下斜肌和上斜肌围成的枕下三角。在此三角内可扪及下方走行的椎动脉。从枕骨上切断头后大直肌的附着点，将其游离、翻向后下；在C1横突上离断下斜肌附着点，将其游离、翻向后下；离断上斜肌在枕骨的附着点，翻向前下。此时可见从C1横突孔穿出的椎动脉，被静脉丛包绕并向后走行于椎动脉沟内约2cm，折向内、穿过硬脑膜入颅。骨膜下沿椎动脉沟将椎动脉推开，游离并咬除C1半侧后弓，咬除枕骨鳞部，打开枕大孔。切开寰枕关节囊，咬除、磨除C1外侧块及枕骨髁后部约1cm。如肿瘤主体达桥脑水平，还应切除部分乳突，显露乙状窦及其前部。“Y”剪开并悬吊硬脑膜，将硬脊膜连同椎动脉一起向前方牵开，充分暴露枕大孔区肿瘤。锐性切开肿瘤和神经表面的蛛网膜，可见CN及C1神经根常常走行于肿瘤的外表面。用神经剥离子游离神经后，铲除肿瘤附着于硬脑膜上的基底，离断血供后，分块或整块切除肿瘤。
既往枕大孔区病变的手术常用一侧枕下乙状窦后入路及颈椎后入路，此入路对于显露枕大孔腹侧具有较大的局限性，特别当病变为脑膜瘤、位于枕大孔腹侧并向双外侧生长时，上述两种入路难以充分暴露病变，而且同侧颈神经、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经及椎A颅内段大多位于肿瘤的表面且面对术者，手术不仅难以首先铲除肿瘤基底、离断血供，出血多而且容易造成上述神经、血管的损伤。采用远外侧入路暴露后，术者可从下脑干外侧呈切线直视枕大孔腹侧及对侧区域，病变暴露充分，可以比枕下乙状窦后入路缩短手术路径约2～3Cm，至少增加视角15~20º，术野明显扩大。椎A颅内段及同侧颈神经、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经基本可以直视，可以直视下直接铲除肿瘤基底，从而离断肿瘤血供，便于肿瘤手术切除，同时避免和减少神经、血管损伤，即使出现损伤亦有条件术中行吻合或修复。采用远外侧入路行肿瘤切除，除走行肿瘤表面的副神经因影响手术操作被牺牲外，无其他医源性神经损伤，患者手术疗效好，术前症状均明显改善或消失。
远外侧入路通过磨除枕骨髁和外侧块的方法，可以扩大术野、增加暴露。特别是肿瘤较大并长至对侧时，此入路的优点可以充分体现。枕骨髁长度约为30+/-4毫米，每磨除枕骨髁1毫米，可以向腹侧扩大视角大约2.4º，磨除枕骨髁1/3，可增大视角15.9º，磨除1/2可增大19.9º。当肿瘤前后径比较大、脑干被向后推压明显时，术野可操作空间较大，枕骨髁磨除范围可以相对减小，反之磨除范围应相对扩大。磨除前先打开寰枕关节囊，可先将枕骨髁内部磨空，然后再用咬骨钳将皮质部分切除，操作需谨慎细致，避免误伤，磨除过程常常会碰到髁后静脉出血，可以采用明胶海绵填塞或骨腊封闭处理之。由于磨除枕骨髁和C1外侧块破坏了寰枕关节，影响颅枕交界区稳定性，所以既要考虑磨除，增加肿瘤的暴露，又要慎重，以免导致稳定性问题。当磨除枕骨髁超过1/2时，需行植骨、固定。本组病例磨除范围均在1cm以内，未超过枕骨髁长度的1/2，我们认为已经能够较好地暴露肿瘤，满足手术需要，所有病人均未植骨，术后病人恢复良好，未出现稳定性问题。
手术过程中椎动脉的处理至关重要。椎动脉出横突孔到穿入硬膜的平均距离 22+/-3毫米，椎动脉穿过硬膜到发出小脑后下动脉分支的平均距离17+/-8毫米，显露此段椎动脉须尽量减少损伤。暴露、游离颅外段椎动脉时，首先要识别由头后大直肌、上斜肌、下斜肌构成的枕下三角，椎动脉在此三角下方走行，可通过扪诊的方法辨清其方向，注意避免使用电刀直接损伤。分离位于椎动脉沟内部分时，应自后向前在骨膜下进行，将骨膜和椎动脉一并向内上推开即可。椎动脉的颅外段常常被静脉丛包绕，显露时过程中常会引起比较麻烦的静脉丛出血，可用明胶海绵压迫和双极电凝止血。除非必须，亦可将椎动脉连同静脉丛一起分离，不必打开静脉丛从而减少手术出血；椎动脉颅内段的识别与处理非常重要，当肿瘤较小时，常可以看到椎动脉被脑膜瘤推向后外侧，然后向内上走行。可以循椎动脉走行，锐性分离肿瘤与椎动脉之间的蛛网膜，游离椎动脉。当肿瘤较大、向后外生长并将椎动脉包绕时，可以通过椎动脉从硬膜外穿入硬脑膜的部位推断其进入硬膜下起始处，然后分别从起始处的头端和尾端铲除基底，当接近椎动脉时，可以循椎动脉的大致走行在其背侧锐性切开肿瘤，首先显露并游离椎动脉背侧，然后分别自头端和尾端绕过椎动脉、铲除其腹侧的肿瘤，游离椎动脉腹侧部分。在到达对侧时，需谨防伤及对侧椎动脉。在涉及椎动脉的操作过程中，须仔细、慎重，如有破裂不要惊慌，即刻行妥善修复。
脑膜瘤多为膨胀、压迫性生长，与周围的神经根、延髓、颈髓边界清楚。即使因为长期压迫，局部出现粘连，只要严格循蛛网膜界面操作，多能将肿瘤与神经组织分离。本组病例在切除肿瘤前，先锐性剪开肿瘤表面的蛛网膜，将肿瘤表面的神经根游离、向内侧牵开，副神经脊髓支或C1神经的感觉根经上述操作仍明显影响手术者，可考虑切断。如后组颅神经在穿出硬脑膜处被肿瘤包绕或向后方推压，可采用分别从头端和尾端切除肿瘤，然后“掏空”神经腹侧肿瘤的方法，从而达到保护神经的目的。肿瘤与脑干或颈髓界面的分离，应在颅内压较低的状态下进行。如肿瘤较大，可采用术前行腰穿、术中放液的方法，分块或瘤内切除肿瘤，肿瘤“囊内压”降低后，将瘤皮牵向外侧就能显露肿瘤与脑干、颈髓的蛛网膜界面，锐性切开，便可顺利游离、切除肿瘤，同时保护脑干、颈髓完好。
手术结束时须严密缝合硬脑膜。如难以缝合，可应用自体筋膜或生物膜修补，并用生物胶涂敷，减少脑脊液漏出。因本入路切开/断肌肉组织较多，如硬脑膜缝合不够严密，局部积液，容易引起感染，需慎重对待。
