21 世纪以来,随着社会经济建设的快速发展,各种事故特别是恶性灾难性事故时有发生,如火灾、爆炸事故、山火等。这些事故往往伤员众多,且同时合并吸入性损伤、爆震伤或其他复合伤,此外还有化学物质中毒等,伤情严重、复杂,救治难度大。
一、 成批烧创伤的特点
成批烧伤是指同一致伤原因、同一时间引起的多人烧伤,病人总数在10例以上,或严重烧伤超过5例为成批烧伤。成批烧创伤与散发病例相比往往有三个显著不同的特点: ①成批烧伤受伤人数众多,现场严重损毁,秩序混乱,伤员难以自救互救;②事发地常较偏远,交通条件欠佳,首批抵达现场的医务人员往往不具备烧伤专科临床工作经验,首诊多以初级转运为主,同时又缺乏便捷有效的液体复苏及创面处理等条件,难以立即开展大规模补液抗休克治疗,休克发生率高,延迟复苏导致多器官功能损害、创面感染等并发症的发生率高,增加了救治难度和病死率;③成批烧伤救治需要大量的人、财、物力资源,单独一家医院往往难以独立解决,常需宏观调控。因此,出色的组织指挥工作是保障抢救成功的基础,而烧伤专科医务人员快速抵达现场进行急救是保证救治效果的关键。
二、成批烧创伤的应对策略
患者相关单位或部队的领导和各级政府部门应及时指挥,组织调动人力物力,开展有序的抢救工作,开通绿色通道,除分秒必争地将患者安全撤离现场外,还要做好转诊、接收和后续救治工作准备。
(一) 现场抢救的组织
成批烧伤受伤人数众多,现场秩序混乱,伤情复杂,首批到达现场的医务人员,应迅速对伤员进行初次分类,主要找出有休克、呼吸道梗阻、大出血等危及生命并发症的伤员,给予及时的抢救措施,并优先后送。对暂时没有并发症的重伤员,也应优先开始补液抗休克,尽快后送。对轻伤员应及时安抚,依次后送治疗。
专科技术力量“前伸”的现场救治:非烧伤专科医师往往对成批危重烧伤接触少,对吸入性损伤和头面颈部烧伤的危险性认识不足,甚至缺乏危重患者液体复苏重要性的基本知识,故在事故发生后,应第一时间联系派遣富有成批烧伤救治经验的烧伤中心专家迅速赶往事发地,负责指导基层医院医务人员对患者的早期救治,包括伤情的判断和分类,及时处理危及生命的并发症,有效的液体复苏,维持气道通畅和纠正低氧血症,创面的处理,导尿管的安置与尿量记录,以及复合伤的处理原则和必要的环行焦痂的减张等,以确保轻重患者都能得到及时正确的早期救治,终止损伤,防治并发症,提高抢救成功率。
(二) 成批烧伤病人入院收治程序
分类急救是成批烧伤收容的重要一环。在接诊成批烧伤伤员时,应由高年资烧伤专科医师会同有关专科如急诊科、脑外科、普通外科、眼科等其他专科医师对病人进行分类,并及时发现危及生命的并发症,尽快处理。伤员一般应分为有并发症的特重伤员、重伤员和轻伤员,分别入住相应的病房。入住病房后,由相应的专科医师进一步评价病情,开展治疗。
(三) 成批烧伤病人入院后救治的组织
成批烧伤伤员入院后治疗的组织工作,必须有统一的领导,有序进行,一般可组建以下机构:
1. 应急指挥组 由当地政府和医院负责组成,负责人员调配、物资保障、运输协调和组织分流的领导指挥工作。
2. 专家组 由上级医院烧伤专科的专家和其它专科负责人组成,指导治疗。
3. 治疗组 以烧伤科主任为组长,医生和护士根据具体情况分为若干组,必要时组内可补充其它专科医生及护士,负责伤员的治疗工作。如条件允许,1名严重烧伤伤员,可由1名高年资专科医师、1~2名住院医师组成1个特医组,每2名严重烧伤伤员,配备1组护理人员。轻伤员由专人负责治疗,以免忽视病情,由轻变重。
4. 药品器材检查保障组 由药剂科、器械科、血库和辅诊科室的相关人员组成,负责药品、器械、敷料和血制品的采购与供应,以及化验检查、放射检查、B超检查等。
5. 后勤组 负责伤员营养供给,调配车辆运输等后勤事务。
(四) 成批烧伤病人入院后早期抢救要点
1. 轻度和无休克表现的中度烧伤:
(1) 进一步判断伤情 计算确切的烧伤面积,重点检查气道是否通畅、有无复合伤或中毒、有无需要切开减张的环形焦痂;
(2) 镇静、止痛 疼痛明显者,应酌情使用镇痛镇静药物,减轻患者痛苦;
(3) 创面处理 清洁、消毒和包扎创面,尽量避免创面感染;注意体位引流,减轻创面肿胀;
(4) 重视基础病治疗 对于合并有偏瘫、中风、糖尿病等基础病的患者,应重视综合治疗,特别是应加强糖尿病病人的血糖水平调理,以免影响创面愈合。
2. 重度烧伤、特重度烧伤和已有休克表现的中度烧伤:
(1) 保持“三管“通畅:①保持呼吸道通畅:合并有吸入性损伤的患者,应密切注意呼吸道的通畅问题。条件许可时,可行纤维支气管镜检查明确诊断、指导治疗措施。②建立有效的输液通道:若表浅静脉充盈不良,可行颈外静脉或锁骨下静脉穿刺,留置静脉导管快速输液。若穿刺不成功,不应耽误过多时间,要果断行静脉切开插管补液,最常选用的静脉是内踝前的大隐静脉,此静脉位置较恒定,操作方便,成功率高。若大面积烧伤伤员入院时间较晚,一条静脉输液达不到要求时,可“双管齐下”,希望能在建立静脉通道后立即静脉推注液体1 000~2 000ml,以尽快补充血容量。液体推注的顺序是电解质溶液500ml,5%葡萄糖500ml,胶体500ml,循环交替输入。入院之初血液制品尚未到位时,先输右旋糖酐或血定安等代血浆作为胶体。③留置尿管:根据尿量调整补液速度,根据尿色早期判断有无血红蛋白尿和肌红蛋白尿。
(2) 复苏补液,抗休克治疗 大面积烧伤早期补液应把握好时机、途径、成份、量、速度等问题。①补液时机越早越好;②补液途径 应以静脉为主,口服为辅,早期适量分次口服补液有利于保护胃肠道功能;③补液成份 晶体:胶体=1:1,晶体、胶体和水份交替补充,选用晶体溶液应注意电解质平衡,生理盐水含氯离子偏高,可选用平衡盐溶液,胶体最好以血浆为主,可适量使用血浆代用品以及人血白蛋白;④补液量 应在参考补液公式的基础上,根据病人具体情况调整,如气管切开、悬浮床会显著增加需液量;⑤补液速度 前8h应输入第一个24h总液量的1/2,条件允许时,可根据血流动力学检测指标调整补液速度,也可依据尿量的变化调整,一般成人维持尿量在60~100ml/h。婴幼儿和年老体弱病人对循环容量变化的承受能力较差,不足时易发生休克,补液过快又易发生肺水肿,因此应重视单位时间内补液速度,及时调整。
(3) 早期药物应用 ①破伤风抗毒素 烧伤深度较浅、创面较干净、来院就诊较早的伤员,发生破伤风的可能性不大,不需要注射破伤风抗毒素;烧伤创面深、污染重、尤其来自农村或建筑工地的伤员则需要预防性使用破伤风抗毒素,皮试阳性者,实施脱敏法注射。②抗菌素 大面积烧伤创面大,短期内无法覆盖,感染几乎是难以避免。但烧伤后早期缺乏细菌学证据,主要是经验性用药,可参考病房细菌学变迁,选用广谱抗生素。③碱性药物 大面积烧伤后,血流灌注不足,组织缺血缺氧,乏氧代谢,乳酸堆积,易导致机体代谢性酸中毒,特别是深度烧伤面积较大、有环形深度烧伤或电接触烧伤的病人,宜静滴适量碳酸氢钠(5%碳酸氢钠125ml,1~2次),一方面调整血液酸碱平衡,另一方面可碱化尿液,保护肾功能。④氧自由基清除剂 组织细胞缺血/再灌注,会产生大量氧自由基,加重组织损害。在充分补液的前提下,可选用甘露醇和维生素C等药物清除氧自由基。⑤利尿剂 延迟复苏病人,在充分补液后,如果尿量仍然较少或无尿,可使用利尿剂,如速尿20mg壶入。⑥脏器保护用药 大面积烧伤是伤在体表,害及全身。伤后早期即因血流灌注不足,组织缺血缺氧,而累及脏器组织。早期有针对性的使用药物保护脏器组织,对防治并发症的产生具有重要意义。
(4) 创面处理 ①环形焦痂 环形深度烧伤,往往会因局部组织水肿,张力过高,导致深部组织坏死和/或远端末梢血运障碍,颈部环形焦痂可能会影响呼吸道通畅,胸部环形焦痂可能会限制呼吸动度,均应尽快切开减张。减张伤口渗出失液量会明显增加,注意增加液体补充,同时尽快手术封闭创面,防止感染。②一般创面处理 在清洁、消毒后,肢体创面一般选择包扎,躯干创面可采用半暴露治疗。呈焦痂状的深度创面可暴露,外涂1%碘酒等药物,保持干燥抗感染,等待手术治疗。③手术时机 平稳度过休克期后,即可考虑手术治疗。大面积烧伤早期切削痂手术过程的平稳程度主要与术中出血量、手术时间密切相关,因此,应根据医疗力量,评估手术面积。有丰富经验的麻醉医师也是关系手术稳定与否的重要因素。
(5) 营养支持与调理 ①早期胃肠道喂养 大面积烧伤后早期,由于胃肠道缺血缺氧,吸收和蠕动功能下降,因此适宜分次少量进流食或半流食,如面汤、米汤、鸡汤、酸奶等。早期适当的胃肠道喂养对刺激胃肠道蠕动和防治细菌移位有积极的意义。②胃肠外营养 严重的创伤和应激在短时间内会导致机体储备能量大量消耗,及时的营养补给对增强机体抵抗力非常重要。但是,大面积烧伤后早期,往往由于补液等急救,而忽视早期的营养支持,使病人处于“饥饿状态”。伤后第一个24h,可以糖和适量的氨基酸作为主要营养来源,随后按照糖:脂肪:蛋白质=4:4:2的能量比例,计算病人需要量,以静脉营养为主,胃肠道营养为辅,逐渐向以胃肠营养为主或完全胃肠营养过渡。③营养调理 大面积烧伤后,由于剧烈的创伤应激导致体内促分解代谢物质,如儿茶酚胺、皮质醇、肿瘤坏死因子-α等分泌增加,同时,体内促合成代谢激素,如胰岛素分泌相对不足,周围组织敏感性下降,导致机体发生以高分解代谢为特征的代谢紊乱现象。目前,临床上使用生长激素和胰岛素调理代谢,取得了较好的效果。可按照胰岛素:葡萄糖=1:4~1:6,结合静脉持续泵入的方式,根据血糖水平随时调整胰岛素用量。
(6) 其它:免疫调理与凝血功能障碍纠正也非常重要。
(五) 吸入性损伤的救治
正确把握气管切开指征和时机是成功救治严重吸入性损伤的关键之一。在疑有中度以上吸入性损伤,特别是合并面颈部烧伤的患者应尽早行气管切开术,而不能机械地等待吸入性损伤造成上呼吸道及周围软组织水肿,产生气道狭窄和肺间质水肿,导致低氧血症时再行紧急气管切开术,因为此时缺氧躁动以及面颈部软组织肿胀会明显增加手术难度,容易引发并发症,特别是要进行长途转运时,更应尽早施行气管切开术。
吸入性损伤严重程度的分级不但要考虑黏膜损伤的范围,还应通过纤维支气管镜检查,结合损伤深度和临床症状进行判断,这样才能更有利于指导临床治疗。纤维支气管镜可以动态观察气道黏膜的修复情况,对及时评估伤情、判断气管套管拔除时机、缩短气道开放时间、减少肺部感染机会有明显帮助。在判断伤情的同时,通过纤维支气管镜可以及时清除气道内血块、分泌物、痰痂及脱落黏膜,降低发生窒息的风险,还可以直接获取深部气道的分泌物行细菌培养,以避免体表创面细菌污染,影响结果的真实性。气道黏膜损伤后分泌物明显增多,特别是气管切开后气道暴露更增加了感染的机会。采用人工鼻-呼吸过滤器使吸入气和呼出气均通过滤膜,既减少了外来微生物的感染机会,又在滤器内形成了一个吸入气“湿化罐”,弥补了气道暴露的缺点——干燥空气对气道的刺激损伤,为黏膜修复创造了湿润、洁净的环境。总之,把握好气管切开的指征与时机,通过纤维支气管镜明确诊断和辅助治疗,采取综合措施湿化气道,促进排痰,防治感染,为损伤黏膜的修复创造适宜的环境,以促进气道功能与结构的顺利恢复对成功救治合并吸入性损伤的危重烧伤患者非常关键。
(六) 成批烧伤的分流后送
快速、合理的分流后送是成批烧创伤伤员救治过程中至关重要的环节。一般来讲,若成批烧创伤伤员中包含5名以上危重症伤员,则对救治医院的整体技术力量、硬件水平和保障能力都提出了很高的要求。各级领导和专业人员均要正确认识成批烧伤救治的复杂性和困难性,实事求是的评价当地医院专科的救治水平和技术力量,以抢救伤员为责任,避免本位主义,在条件允许的情况下,尽快组织必要的分流和后送。即使成批烧伤发生在中心城市,首诊单位是烧伤中心,也应客观评价救治能力,适当分流。
患者转运前,应由医疗专家评估伤情,提出转运途中所需仪器设备、器材、药品,由指挥部门责成当地备齐;相关部门协调交通,确保后送途中通畅;伤员应分类并填写伤票,标明伤员的姓名、性别、年龄、诊断、简要治疗过程,以便接受医院查对和参考。
后送工具主要由后送距离、路程特点以及具体条件而定。中、短距离后送以救护车为佳,长途转运以飞机最为理想。在经飞机长途转运时,应该注意以下事项:①陆-空,空-陆衔接要紧密;②轻伤员先登机,后离机;重伤员后登机,先离机;③成立临时重症监护区,便于途中监护重病人。④伤员横放于机舱,以减少飞机起飞和降落时对血流动力学的影响。