解放军第306医院，呼吸科，胡美副主任
最近一篇“流感下的北京中年”叙述了一位老人从流感到肺炎直至死亡的故事。其中详细记录了治疗过程。
那么流感到肺炎的过程又有多少人清楚呢？实际上重症流感的治疗基本原则包括三个方面：一是原发病治疗，主要是指抗病毒治疗；二是支持治疗，呼吸支持是最重要的。如果病人有其他脏器问题，还需要其他的脏器支持治疗；三是并发症与合并症的治疗，我们还是有必要全民科普一下。
一、 病原学
流感病毒属于正黏病毒科病毒。分为甲、乙、丙三型。流感的流行病学特点为突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。
二、临床分型
1.单纯型流感。最常见。
2.中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等，病死率高。
3.胃肠型流感。除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。
三、重症病例的临床表现
1. 流感病毒性肺炎：
季节性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分患者发生难治性低氧血症。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可发展成急性肺损伤（Acute lung injury, ALI）或ARDS，病死率高。
2. 肺外表现：
⑴ 心脏损害: 心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶水平升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复，重症病例可出现心力衰竭。
⑵ 神经系统损伤: 包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱及急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（吉兰-巴雷综合征，Guillain-Barre syndrome）。
⑶ 肌炎和横纹肌溶解综合征: 在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，肌酸激酶水平升高。
危重症患者可发展为多器官功能衰竭（MODF）和DIC等，甚至死亡。
四、并发症
1. 继发细菌性肺炎：发生率为5～15%。流感起病后2～4天病情进一步加重，或在流感恢复期病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、咳脓性痰及呼吸困难，肺部可闻及湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）或流感嗜血杆菌等为主。
2. 其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌及真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。
3. 其他病毒性肺炎：常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎鉴别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。
4. 急性脑病合并内脏脂肪变性综合征（Reye综合征）：偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。
五、重症流感判断标准
流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。
⑴ 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
⑵ 呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童＞30次/min；1岁～5岁＞40次/min；2～12月龄＞50次/min；新生儿～2月龄＞60次/min；
⑶ 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
⑷ 少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小儿尿量＜0.8 ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿＜200ml/m2，学龄前儿＜300ml/m2，学龄儿＜400ml/m2，14岁以上儿童＜17ml/h；或出现急性肾功能衰竭；
⑸ 血压＜90/60 mmHg；
⑹ 动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg或氧合指数（PaO2/ FiO2）＜300mmHg；
⑺ X线胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%；
⑻ 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速升高；
⑼ 原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。
六、鉴别诊断
㈠ 普通感冒
㈡ 其他类型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
㈢ 下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并气管支气管炎时需与急性气管支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可确诊。
㈣ 其他非感染性疾病
流感还应与伴有发热，特别是伴有肺部阴影的非感染性疾病相鉴别，如结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。
七、治疗
㈠ 抗流感病毒药物治疗
1. 神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有奥司他韦（Oseltamivir）和扎那米韦（Zanamivir）。
2. M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）
3. 儿童用药剂量与成人不同，疗程相同。在紧急情况下，对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗。
㈡重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
㈠ 呼吸支持：
重症肺炎是流行性感冒最常见的严重并发症，可以导致死亡。大约有30%的死亡病例中可见继发性细菌性感染。常见的死亡原因有呼吸衰竭、难治性休克和多器官功能衰竭。
1.氧疗：
2.机械通气：
重症流感患者病情进展迅速。从患者出现首发症状到住院的时间为2～7天，10%～30%住院患者在住院当天或者住院1～2天内即转到重症监护室（ICU）治疗。在这些重症患者中，肺部是最常受累的脏器之一，表现为迅速发展的重症肺炎，出现急性肺损伤（ALI）或者进展为ARDS。在需要行机械通气的重症流感患者，可参照ARDS患者通气的相关指南建议进行。
⑴ 无创正压通气：对于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的应用取得了良好的效果和初步的认可。
⑵ 有创机械通气：如呼吸窘迫、低氧血症、常规氧疗和无创通气失败等具体标准。
⑶ 体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）：
二）循环支持：
难治性休克属于流感患者最常见的死因之一。流感患者的休克多见于感染性休克，但也可见于心源性休克。流感病毒对心脏的直接损害比较少见，但有报道流感病毒导致心肌炎和心包炎；流感病毒启动促炎因子释放，间接对心脏造成损害，使原有的心脏基础疾病加重。在重症流感病例中，直接和间接的因素均可导致心源性休克。
1.感染性休克治疗：
⑴ 重视早期液体复苏。
⑵ 血管活性药物、正性肌力药物：
⑶ 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素。
⑷ ARDS并休克时，一是要积极地抗休克治疗，二是要高度重视液体管理，在保证循环动力学稳定情况下，适当负平衡对患者有利。
2.心源性休克治疗： 应遵循ABC原则，补充血容量，血管活性药物应用及正性肌力药物应用，给予机械性辅助循环支持（如主动脉内球囊反搏）。
三）肾脏支持：
流感重症患者中，肾脏也是常受累的器官，表现为急性肾功能衰竭，多为肾前性和肾性因素引起。急性肾功能衰竭让患者的死亡率增加10～60%。
合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉－静脉血液滤过或间断血液透析治疗。肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理。对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利。
四）糖皮质激素治疗：
糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。对感染性休克需要血管加压药治疗的患者可以考虑使用小剂量激素。在流感病毒感染的患者，全身大剂量的激素会带来严重的副作用，如继发感染和增加病毒的复制。因此，仅在动力学不稳定时使用，一般的剂量为氢化考的松200～300 mg/d，甲基泼尼松龙80～120 mg/d。儿童剂量：氢化可的松 5～10 mg/kg.d静点；甲基泼尼松龙1～2 mg/kg.d静点。
五）其他支持治疗：
流感病毒除了累及肺、心和肾，还可能累及全身其他脏器系统，如脑膜和神经肌肉等。此外，炎症反应可导致多器官功能障碍综合征（MODS），也是患者死亡的主要原因。
