作者简介：王守力教授，解放军第306医院心内科，解放军第306医院医务部主任。
编者按：急性心肌梗死是威胁人类健康的最主要疾病之一。我国每年至少新发50万例急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已经成为最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗方法。STEMI患者中大约41％-67％合并有多支病变,急诊PCI术中仅处理“罪犯血管”还是一次性处理“罪犯血管+非罪犯血管”一直是心血管介入领域一个非常有争议的问题。主张一次性PCI策略的观点主要是基于完全性血运重建治疗可能更好地改善急性心肌梗死患者的预后。
急性心肌梗死是威胁人类健康的最主要疾病之一。我国每年至少新发50万例急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已经成为最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗方法。
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者中大约41％-67％合并有多支病变,急诊PCI术中仅处理“罪犯血管”还是一次性处理“罪犯血管+非罪犯血管”一直是心血管介入领域一个非常有争议的问题。主张一次性PCI策略的观点主要是基于完全性血运重建治疗可能更好地改善急性心肌梗死患者的预后。然而，在北美地区一次性PCI策略所占比例为12.6％，在西欧为10.5％，在东欧为6.6％，在澳大利亚和新西兰为6.1％。一次性PCI策略未被广泛采纳的可能原因包括STEMI患者高致血栓状态、手术复杂性增加和手术时间延长，并且在缺乏非罪犯病变导致缺血的客观证据情况下实施这种策略可能会弊大于利。而主张分次PCI策略者则认为，在急性心肌梗死期间，即使没有血栓形成，处理非梗死相关动脉病变有可能威胁到非罪犯血管供血区域的心肌。此外，在实施STEMI-PCI时，抗栓治疗效果并没有达到最优化，一次性处理所有血管的病变存在着较大隐患。因此，临床实践中绝大多数术者主要还是采用分次PCI策略。
2013年ACC/AHA指南不推荐在STEMI合并多支血管病变且无心源性休克的患者行直接PCI时同期处理非罪犯血管。现有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南，即血流动力学稳定的STEMI患者建议分次PCI策略。APEX-AMI ( Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction)试验进行回顾性评估直接PCI的同时干预非罪犯病变的结果。该试验入选5373例STEMI患者，其中2201例为多支血管病变，其中10％的患者采用一次性PCI策略，随访期为90天，与仅处理罪犯血管的PCI相比，罪犯血管与非罪犯血管同时接受PCI 的患者90d死亡率明显升高（12.5％ vs 5.6％，P＜0.001），充血性心力衰竭和休克发生率也明显较高（18.9％ vs 13.1％，P=0.011）。一次性PCI策略在一定程度上增加了STEMI患者的死亡风险。但该试验也有一些不足之处，比如未能提供左室射血分数这一极其重要的指标，而且，同时处理的非罪犯血管大多是左前降支（63％）。
2011年8月发表在JACC的一项大规模荟萃分析也同样支持现有指南关于STEMI分次PCI策略的观点。该荟萃分析纳入了18项研究共40280例STEMI合并多支病变并接受直接PCI的患者。荟萃分析短期死亡率(住院期间或30d)这个主要终点，分次PCI策略优于多支血管病变PCI策略（OR 5.31，P＜0.0001）。
2011年发表在JACC的一项观察性研究HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes withRevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction)试验中，入选3602例STEMI合并多支病变的患者。1年时，分次PCI策略组的全因死亡率、支架血栓发生率和TIMI严重出血率降低，主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再次梗死、缺血驱动的靶血管血运重建和卒中)发生率也有降低趋势。最重要的是，与一次性PCI相比，分次PCI组1年死亡率明显降低，可作为唯一的预测因素（2.3％ vs 9.2％，P＜0.0001）。然而，2013年发表在新英格兰医学杂志的一项PRAMI研究却强烈地支持一次性PCI策略而非分次PCI。该研究将465例STEMI患者随机分为完全血管化组（234例）及仅处理罪犯血管组（231例）。考察的主要终点事件包括：心源性死亡、非致命性心肌梗死、顽固性心绞痛，次要终点事件包括：再次PCI、非心源性死亡。平均随访时间为23个月。完全血运重建组(234例)心脏性死亡、非致死性心肌梗死和顽固性心绞痛联合终点(主要终点)为9％，梗死相关动脉PCI 组(231例)为23％。完全血运重建组非致死性心肌梗死、顽固性心绞痛以及作为次要终点的再次血运重建发生率均降低。然而PRAMI 研究并没有评估一次性策略是否在急诊手术时能够最佳实施。虽然在梗死后的最初几天再次心肌梗死的风险最高，但是不清楚在稍后几天再实施PCI是否能够获得与一次性策略同样的风险-获益比。另一项随机对照研究CvLPRIT Trial中，入选了296例STEMI合并多支病变患者，随机分为仅处理罪犯血管组（146例）及完全血管化组（150例），主要终点事件包括：12个月内死亡、再次心梗、心衰、缺血驱动的血运重建。结果显示与仅处理犯罪血管组相比，完全血运重建组30天MACE事件明显较低（10％ vs 21.2％，P=0.009）。但是，上述两个临床试验存在着很大的不足：在使用新型抗栓药物和新型药物洗脱支架的条件下，虽然STEMI患者直接PCI时同期处理非罪犯血管可能获益，尤其非罪犯血管可能导致较大面积心肌缺血且存在高度狭窄。然而，这两项研究样本量却明显偏少，且未采用死亡与心肌梗死等硬终点指标，因而仍需更多强有力的证据支持。随着医疗技术的进步，一次性PCI策略的技术支持越来越完善，但没有多中心大规模临床试验的循证医学支持，违背指南推荐的做法仍然具有较大的风险，目前仍不值得倡导。
是不是所有的STEMI合并多支病变患者均不应该接受一次性PCI策略呢？答案显然是否定的。2013年ACC/AHA指南同时还指出：出现心源性休克时可以同时处理重要的非罪犯血管。来自法国的一项前瞻性研究纳入了1998年至2010年在法国5家医院169例心搏骤停和心源性休克心肺复苏后接受直接PCI的STEMI合并多支病变患者。结果显示，一次性PCI策略相较于分次PCI可明显提高存活率。103例患者（60.9％）接受仅处理罪犯血管的分次PCI，66例(39.1％)接受一次性PCI。一次性PCI组6个月存活率(主要终点)高于分次PCI组(43.9％ vs20.4％，P=0.0017)。该研究结果提示，更完全的血运重建治疗有可能改善这些重症患者的临床结果，当然，具体临床实践中应根据每例患者情况制定个体化策略。
总之，RCT及诸多荟萃分析结果均不支持对血流动力学稳定的STEMI患者在急诊PCI时采取多支血管干预策略。目前国内外有关STEMI指南也不建议对血流动力学稳定的病人行一次性PCI处理。在现有介入技术及材料支持下的临床介入工作者，应当尽量实施分次PCI策略，除非绝对必要，一般不推荐因行一次性PCI而将整个心脏的血管处于介入手术并发症的风险中。总之，合并多支病变的STEMI患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性进行。
