反射探路 颜色指引
巧防甲状腺癌手术并发症
空军总医院普通外科主任医师 王石林
近年来，由于甲状腺癌发病率不断增高，甲状腺全切除和中央区淋巴结清扫的手术逐渐增多，在这种术式中，喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下，是最重要、对患者威胁最大的并发症。为了避免发生这些并发症，我作为空军总医院普通外科主任医师，从2013年开始，采用【双管齐下】的方法，即术中喉返神经监测和纳米碳淋巴显像（甲状旁腺负显像）的方法，有效的预防了上述并发症，取得了较好效果。我希望和广大同行分享，让更多的患者受益。
喉返神经监测是为了辨别神经。喉返神经（recurrent laryngeal nerve , RLN）损伤是甲状腺手术严重并发症之一，单侧喉返神经损伤，造成声带麻痹、声音嘶哑；而双侧喉返神经损伤，则会导致声门闭锁，患者需要做做气管切开，终生带气管插管。文献报道，永久性声带麻痹发生率为1%-2%，暂时性为5%-6%。占甲状腺手术医疗纠纷的50%。
术中神经监测（intra-operative neuromonitoring ,IONM）应用于甲状腺手术，经历了研发、初步临床应用、争议、不断研究和完善，直至基本肯定的过程。目前所使用的监测仪器，已经由第一代发展成为第三代监测仪。操作技术由原来的不规范、不统一，逐渐规范化。2010年国际 RLN术中监测组织公布了操作指南后（四步法），更有所改观。
术中神经监测需要采用特殊气管插管，该插管上附有特制的电极片，各种导线一对一的连接到专用接线板，并与监测仪相连。当手术台上的探查电极探及喉返神经或邻近喉返神经时，仪器将发出“嘟嘟”的声响，提醒手术医生，喉返神经就在附近。
最近Chan等1000例的经验，喉返神经损伤独立危险因素为甲状腺恶性肿瘤和二次手术。未使用术中神经监测者，高、低危患者神经损伤率为19%VS4.5%（P=0.019）。使用术中神经监测者，高、低危患者神经损伤率为7.8%VS3.8%（P0.05）。
喉返神经监测的指证：甲状腺肿块位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲癌者；甲亢，腺体大血流丰富；甲癌需颈清扫，尤其中央区清扫者；甲状腺再次手术；胸骨后或巨大甲状腺肿，考虑返神经有移位者；可疑喉不返神经（内脏转位，锁骨下动脉变异）；已有单侧声带麻痹，对侧需要手术；甲状腺全切者，特别是腔镜手术；返神经修复手术；甲状旁腺手术；和发声有关的职业，如演员、教师等。
