1.烧伤后出现获得性免疫紊乱，导致肺感染增加 烧伤后易发生肺部感染的原因很多，但伤后肺免疫机制异常是其重要原因。伤后血液低灌流导致肺组织缺氧，可损伤纤毛或降低纤毛的运动能力。同时由于面颈部和(或)胸部焦痂的限制、妨碍深呼吸，减弱咳嗽能力。伴有吸入性损伤者，引起气管、支气管的上皮细胞及其纤毛，甚至黏膜下层的严重烧伤，直接损伤了呼吸道的局部防御能力，有利于微生物的入侵。吸入性损伤后还可并发化学性气管、支气管炎，其所产生的坏死组织和水肿液将成为细菌的培养基，容易发生肺部感染。 烧伤后，特别是吸入性损伤后，肺组织内的免疫活性细胞如Mφ、PMN、NK的吞噬或杀伤细菌的功能均受到损伤。粒细胞大量聚集于肺组织内，但其吞噬性受到严重抑制，具有吞噬能力的细胞百分率和吞噬指数(即100个PMN吞噬细菌的总数)均明显降低。伤后PMN的氧化代谢反应亦减弱，H2O2释放量减少，伤后PMN的化学发光反应和髓过氧化物酶活性均明显下降，表明细胞内杀伤能力减弱。 补体系统具有重要的防御能力，烧伤的病人并发ARDS者，其补体溶血活性，特别是旁路途径，在伤后第一周明显下降。纤维结合蛋白是具有非特异性调理活性的糖蛋白，与网状内皮系统的清除功能有密切关系。烧伤后早期即发生感染者，血浆纤维结合蛋白明显减少，致使肝内网状内皮系统清除颗粒性异物的能力降低，而肺内颗粒的积聚却增多。 2.烧伤休克损伤肺组织 休克降低肺组织的血液灌流，损伤肺微血管内皮细胞，使血管通透性增高。休克时释放众多血管活性物质，增加肺毛细血管通透性，并发肺水肿。低灌流还将损伤肺Ⅱ型上皮细胞，使肺表面活性物质释放减少，诱发肺萎陷。休克再灌注后，产生氧自由基，加重肺组织损伤，并发肺充血、肺水肿和肺萎陷，水肿液未能吸收，肺泡壁有透明蛋白和纤维蛋白沉积，形成透明膜，这些都是烧伤后容易发生肺部感染的重要病理基础。 3.吸入性损伤 吸入性损伤的主要损伤因素是热力和烟雾。热能可直接损伤呼吸道黏膜和肺实质，引起局部损害。但火焰和高热空气属干热，干热含热容量低，吸入后由于上呼吸道及其黏膜具有较大的水、热交换功能，通过湍流、对流和蒸发作用，吸入的干热空气迅速冷却，故吸入干热空气大多只损伤喉部或气管上部黏膜，较少伤及下呼吸道。值得注意的是，吸入烟雾后可引起广泛的肺组织损伤，这是由于烟雾可达肺泡，除热力作用外，烟雾中含有数十种具腐蚀性、刺激性或有毒的物质，引起化学性损伤。伤后迅速发生坏死性气管-支气管炎，并发肺水肿和肺不张。气道内充满脱落的坏死黏膜、异物和富含蛋白质的分泌物，有利于细菌的生长和繁殖，迅速并发肺部感染。第三军医大学烧伤研究所曾对吸入性损伤狗肺组织进行细菌学检查发现(表1)，正常对照和单纯体表烧伤动物伤后24h活杀时，肺组织含菌量仅103/g组织。单纯吸入性损伤狗伤后6h已达104/g组织，24h时10只狗中已有2只超过105/g组织。而体表烧伤复合吸入伤狗24h活杀时，5只狗中已有3只超过105/g组织。吸入性损伤动物于伤后12h均出现程度不同的支气管肺炎。临床和动物实验结果均表明，吸入性损伤是烧伤后肺部感染最重要的发病因素。 4.误吸 正常情况下，口咽部经常有唾液及分泌物存在，积存较多时经口排出或下咽，吞咽时，会厌的覆盖作用使喉头呈生理性关闭，防止食物或液体进入喉头。若有异物进入，立即会引起假声带、声带的关闭和咳嗽反射。烧伤后有头颈部烧伤或吸入性损伤时，口腔及咽喉部黏膜充血及水肿，吞咽动作不协调，会厌、声带亦可有水肿，反射迟钝，口、鼻、咽喉分泌甚多或进食时易发生误吸而进入气道。

烧伤后肺部感染的病理变化基本上是炎症变化，依病变性质可分为特异性和非特异性。病理变化直接与病原菌的特性有关，包括病原体种类、数量、毒性、毒力及抗原的类型。因烧伤后肺部感染常属于医院获得性肺炎，故以小叶性肺炎为主，病变呈双侧分布，小叶或小叶融合性病变。病变性质有多种类型，如渗出性炎症或坏死性渗出性化脓性炎症。 在肺部炎症侵蚀肺泡、细支气管间质后，由于范围较大，肺呼吸面积减少，肺活量减低，通气不畅的肺泡仍有血液灌注，导致通气/血流比例减低，产生混合静脉的效应，PaO2及血氧饱和度减低，但PaCO2早期正常，临床上出现气急、呼吸困难或发绀，这些症状随炎症加重而加重。如炎症控制，则可改善，PaO2及血氧饱和度也可恢复到正常

烧伤后肺部感染的和类型：本病多见于严重烧伤有免疫功能紊乱或行人工通气的患者，以儿童和老年人为多。起病可急可慢或呈隐匿发病，这取决于感染途径及基础疾病的状况。临床表现以呼吸道症状为主，咳嗽、咳痰，不但痰量增加，且可出现脓性痰，有人工气道时，可从气管内吸出大量痰液。伴随有发热、气急、呼吸困难和发绀等症状。肺部体征常被胸部烧伤创面所掩盖，故典型肺部炎症反应不多，常可听到湿性啰音。如果炎症部分融合成较大片浸润，则可出现叩诊浊音及管状呼吸音。血象表现为白细胞增高或核左移，但免疫功能有障碍者可出现白细胞减少。最常见的胸部X线改变为弥漫性双侧支气管肺炎，可累及多个肺叶，以下叶常见，病变直径0.5～2.0cm，呈结节状浸润或小片状浸润病灶。偶可见多发性小脓腔或胸腔积液。 烧伤后肺部感染多为继发性感染，原发性感染较少，常见的有以下情况： 1.继发于吸入性损伤的肺部感染 此类感染最常见。严重吸入性损伤可引起呼吸道广泛组织损伤，迅速导致气管、支气管炎、肺水肿、肺萎陷等，很快并发肺部感染。化学性气管支气管炎可以演变为细菌性气管支气管炎，在肺水肿、肺不张的基础上，迅速发生支气管肺炎。吸入性损伤并发的肺部感染的特点是发生早、发展迅速、病情重，易并发呼吸功能衰竭，治疗困难，病程长，预后差，待呼吸道损伤修复方可缓解，有的病例还可并发肺脓肿。 2.继发于烧伤后肺功能不全 多发生于严重大面积烧伤而无明显吸入性损伤的病人。此类病人多并发严重休克，休克期过程不平稳，休克期后即并发肺功能不全。肺功能不全主要因血液灌流不足引起，因此，开始并无肺部感染的病理改变，只有出现肺间质和肺泡水肿后，才出现支气管肺炎等肺部感染表现。此类肺部感染多发生在伤后3～7天。 3.继发于全身性感染 此类肺部感染为脓毒症或烧伤创面脓毒症的一部分，属血行播散性感染。病原菌即为全身性感染的病原菌。可发生于烧伤的整个病程，以回收期(伤后3～10天)和脱痂期(2～3周)多见。而另一种情况是肺部感染发生在全身性感染之后，并非血行播散性感染，而是呼吸道细菌引起的支气管播散感染，因此，其病原菌也可不同于全身性感染的菌种。 4.继发于全身衰竭 大面积深度烧伤病人，若未能尽快清除、消灭创面，分解代谢增强可长达数月，又难以补充足够营养，病人衰竭，免疫功能严重低下，很易并发肺部感染。病原菌群甚杂，任何非致病菌均可致病，白色念珠菌等肺部真菌感染也较常见。 5.原发性肺部感染 以误吸引起的支气管肺炎较为多见，在小儿、老年或伤后全身情况较虚弱或慢性疾患的病人，偶可见特发性肺部感染，如肺炎链球菌性大叶性肺炎或由感冒引起的肺部感染等。烧伤后肺部感染，主要是需氧菌感染，以铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌感染多见，但治疗困难，病死率高。一般烧伤后肺部真菌感染为全身播散性真菌病的一部分，以白色念珠菌感染较为常见，多发生于严重烧伤创面长期不愈、身体衰弱、已并发严重细菌性感染、长期应用抗生素的患者。除白色念珠菌感染外，严重烧伤后还可发生毛霉菌、曲霉菌侵袭性坏死性肺部感染，直接侵犯血管，产生栓塞，迅速发生广泛的组织坏死，很快并发支气管炎和肺炎，严重多发性肺脓肿。咯血或痰中带血丝，甚至发生侵袭性、致死性肺部大出血

烧伤后肺部感染的细菌学检测：正常上呼吸道即有细菌定植，但下呼吸道从第一级支气管以下均属无菌。第三军医大学报道，调查23例健康人口咽部菌群，检出的需氧菌主要为奈瑟菌属、甲型链球菌及少数金黄色葡萄球菌，厌氧菌则以类杆菌、梭形杆菌等多见，未检出真菌。而37例烧伤患者口咽部的菌群则较杂，革兰阴性菌增多，与常见创面细菌及全身性感染的细菌多一致，真菌检出明显增多，检出的厌氧菌与健康人无明显差别。烧伤患者口咽部非定植菌的检出率，除厌氧菌外，明显高于健康人(表2，3，4)。 肺部感染病原菌由于与烧伤创面感染有关，因而与烧伤感染的细菌基本一致。统计1993～1996年1312株烧伤感染检出菌种，铜绿假单胞菌居首位，检出率为31.16%～48.48%。其次为金黄色葡萄球菌，检出率为11.48%～16.16%。其后为阴沟肠杆菌、不动杆菌及粪肠球菌等。 医院获得性肺部感染病原菌，根据1993年中华医学会全国肺部感染会议报道，革兰阴性杆菌占多数(30%～80%)，其中尤以铜绿假单胞菌为多见，革兰阳性球菌占13%～15%，其中以金黄色葡萄球菌为多见，约占12%。军团菌作为医院获得性肺感染病原菌亦有报道。曾应用各类抗菌药物的医院获得性肺感染患者，常见为肠杆菌属和不动杆菌属等耐药率较高的致病菌感染，且多为混合感染。

1.胸部X线检查 尽管目前诊断肺部感染的方法很多，但由于严重烧伤患者搬动困难，许多先进技术如CT、MRI、核素检查、肺扫描等难以应用，床旁X线检查仍是基本的诊断方法。严重烧伤患者特别是伴吸入性损伤者，入院后应常规行胸部X线摄片，此时多为阴性，但可留存作为对照，以后应定期复查。重度吸入性损伤或伤后即出现呼吸功能障碍者，在早期应每日摄片。要重视肺水肿的X线影像，发生肺间质水肿时，往往仅表现肺野的背景不清、透光度减低、支气管及血管的纹理增粗、边缘模糊。肺水肿严重时，则显示弥漫性的毛玻璃样阴影，由肺门区向外扩张，呈蝶形，对称。烧伤患者有肺部明显肺水肿阴影时，则应警惕肺部感染。若肺部阴影加重，出现局灶性或片状阴影、叶间隙突出等，多表示已并发感染。进一步发展成支气管肺炎时，则可出现典型的X线阴影，有时也能见到多发性肺脓肿或肺不张的阴影。 2.口咽部分泌物和痰液培养 烧伤后肺部感染大多系支气管播散性感染，病原菌主要来自呼吸道，因此了解呼吸道的菌群变化对诊断肺部感染有重要意义。由于痰液能直接反映肺部感染情况，故应勤做痰液培养。烧伤患者口咽部的菌群变化基本上能反映肺部菌群情况，为此除进行痰液培养外，严重烧伤患者还要逐日行口咽部细菌培养，出现痰液或口咽部菌群变化，非定植菌优势繁殖或细菌量增多等，则应结合临床表现，考虑肺部感染的可能。 3.支气管镜及支气管肺泡灌洗液检查 烧伤后肺部感染常继发于吸入性损伤，因此了解呼吸道损伤情况甚为重要。应用纤维支气管镜检查是最直接的确诊方法。面颈部火焰深度烧伤和疑及吸入性损伤者，均应常规行纤维支气管镜检查，借以了解呼吸道损伤范围和严重程度。一般来说，经纤维支气管镜检查发现支气管损伤严重者，大多伴有小气道和肺泡损伤。若气管黏膜严重充血、水肿，管腔狭窄，黏膜脱落，隆突增宽，支气管黏膜充血、水肿，特别是叶支气管开口处红肿。 纤维支气管镜检查不但能直接观察呼吸道损伤，而且能获取支气管肺泡灌洗液，以便进一步了解下呼吸道的损伤情况，较准确地检出肺部感染的病原菌。同时，经纤维支气管镜行肺内灌洗，也是治疗烧伤后肺部感染的重要方法之一。 支气管肺泡灌洗可结合纤维支气管镜检查或经人工气道进行。一次注入灌洗液30～50ml，回收率约50%。灌洗液培养对确认肺部感染病原菌的准确性可达80%。灌洗液除用于细菌培养外，还有助于了解肺内的细胞成分(肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、粒细胞、上皮细胞等)、抗原无机颗粒、细胞因子等。粒细胞增多，反映肺损伤和感染。 支气管肺泡灌洗液中细胞形态与功能的改变，对了解肺损害程度有重要意义。在肺损伤患者，镜下可见纤毛细胞形态变异，纤毛脱落，终板消失，胞质呈蜡状，经绿松石蓝染色，细胞核固缩，甚至破裂、溶解等。 支气管肺泡灌洗液中溶质甚多，蛋白质含量的变化还能反映肺泡毛细血管通透性的改变。乳酸脱氢酶的检出，可作为细胞损伤的标志。β葡萄糖醛酸酶的检出，表示肺泡巨噬细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤或增生。

烧伤后肺部感染的诊断：主要依靠临床观察。当出现咳嗽、咳痰、咳痰性状改变，结合发热、肺部啰音和X线胸片炎症表现，即可确诊。但当有胸部铠甲样烧伤焦痂或严重皮下水肿时，胸部动度受限，呼吸音低弱，啰音也易被遮盖，为早期诊断带来困难。为指导治疗，必须利用各种相应特殊性检查，查明感染病原菌和药敏，为治疗提供依靠。 [收起]

烧伤后肺部感染的防治：烧伤后肺部感染多为继发性，因此正确处理其原发病灶对降低肺部感染的发病有重要意义。一旦并发肺部感染，其治疗原则与一般肺部感染基本相同，下列几点应予特别注意。 1.湿化疗法 湿化疗法是指应用湿化器将溶液或水分散成细小微粒，使其悬浮于气体中吸入，使呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，以达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏膜细胞纤毛正常运动的一种物理疗法。在烧伤后肺部感染患者，尤其是在气管切开患者，上呼吸道生理湿化和湿热的功能丧失，吸入气体必须全部由气管及其以下呼吸道来加湿和湿化，水分的丢失因此增加。如伴有高热、呼吸频快或行机械通气支持治疗，呼吸道水分丢失更多。呼吸道湿化不足，可导致纤毛运动削弱，增加排痰困难及缺氧，降低肺的顺应性，加重肺部炎症。 湿化疗法应用：通常采用超声雾化器或气泡式湿化器。对长时间经鼻导管吸氧患者采用气泡式湿化器较方便，可通过氧气瓶或中心供氧接通湿化器，利用瓶内筛孔形成细小气泡，增加湿度。一般用低流量给氧，在室温条件下，这种气泡或湿化器可使湿度达到40%左右，基本上达到气道湿化疗法的要求。对机械性通气治疗患者，为了给干燥气体提供恰当的温度和充分湿度，可采用加热湿化器，使患者吸入通过湿化器的湿化气体。 湿化疗法的湿化剂最常用的是蒸馏水、高渗盐水及生理盐水3种。蒸馏水属低渗液体，有通透细胞膜和进入细胞内的特点，既可用于湿化较黏稠痰液，又可用于湿化气道内细胞。但如用量过多，可加重气道黏膜水肿，使气道阻力增加。高渗盐水因其渗透压比呼吸道黏膜细胞内渗透压大，故有从黏膜细胞内吸出液体的倾向，这种液体多用于支气管分泌物黏稠的患者，可稀释痰液、刺激咳嗽，使痰液易排出。但高渗盐水溶液对呼吸道有刺激性，仅能短期应用。生理盐水的渗透压与细胞相同，常用小剂量，短期湿化。因雾化后水分自雾液中蒸发，留下较高浓度盐水，在雾化后数小时可变成高渗性，刺激呼吸道，故生理盐水仅能短期应用。 湿化疗法应用湿化剂尚不能达到有效排痰时，可吸入祛痰剂。2%～7.5%碳酸氢钠溶液吸入后可使呼吸道内黏液碱性增加，从而降低黏痰的吸附力，增强内源性蛋白酶的活力与纤毛运动。且由于其高渗作用，促进水分进入呼吸道，使痰液稀释易咳出。主要用于黏液阻塞难以咳出者。常用量为每次2～5ml，3～4次/d，雾化吸入或经气管切开滴注。2%溶液无刺激，5%～7.5%溶液有一定刺激性。 乙酰半胱氨酸(痰易净，Acetylcynsteine)为黏液溶解剂，分子中含有巯基，能使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，降低痰的黏稠性，其作用最适pH为7～9，故常以本品10%～20%溶液5ml与等容量5%碳酸氢钠溶液混合雾化吸入，对黏性痰效果好，对脓性痰效果差。 胰蛋白酶(trypsin)有抗纤维蛋白水解作用，吸入后可使血块或纤维蛋白阻塞改善。脱氧核糖核酸酶(Deoxyribonuclease)是从牛胰腺中提取的，可直接作用于脓性痰，使脓性痰中DNA分解，对蛋白质也有明显分解作用，用于治疗稠厚脓性分泌物患者。由于酶制剂有较强的呼吸道刺激性，以及个别患者对酶过敏，可诱发支气管痉挛，故应慎用，特别在初次应用时，应密切观察患者情况。 2.吸痰和体位引流 烧伤后肺部感染多继发于吸入性损伤，气道和肺实质均已有不同程度损害，感染更加重其损害，严重者气道黏膜溃烂，气道内充满假膜、水肿液、血性液、纤维蛋白、炎症渗出液和脱落的坏死黏膜，可广泛阻塞小气道，甚至导致肺不张。故清除气道内的分泌物和异物是治疗的重要措施。应保持气道湿润，鼓励咳嗽，定时变换体位和引流。大面积烧伤患者因创面处理的需要而用翻身床，应定期翻转翻身床，使肺部各肺段和气道处于最佳引流体位。当患者俯卧时，应辅以拍击两侧胸壁及背部，由远端向中心肺门区有节奏拍击，促进分泌物引流，并鼓励患者做深呼吸和咳嗽，使分泌物由肺远端向大气道引流而排出。 吸痰是清除气道分泌物常用的方法。当危重患者无力咳嗽，或咳嗽反射差的患者，吸痰就是一项有效的治疗措施。吸痰管必须柔软，尖端及侧面均需开孔，在远端2～3cm处应弯成弧度，以便插入左、右支气管，吸痰时配合吸引器的负压吸引，操作要轻柔，将吸痰管送到所需达到部位，再开吸引器，不要反复上下无目的抽吸，这样会刺激黏膜，加重损害。每次吸痰时间不宜过长，不超过15s，要严格施行无菌操作，每次更换一根消毒导管。对危重病者，在吸痰时要观察有无缺氧和血氧饱和度变化，必要时配合高频机械性通气，以防止低氧血症。 3.气管切开及机械通气 烧伤肺部感染，需要长期清除气道内脱落的坏死组织和大量分泌物，并发呼吸功能衰竭者，需要应用机械通气，伴吸入性损伤者，更有发生气道梗阻的危险，因此出现下列情况时，应行气管切开： (1)梗阻性呼吸：出现胸骨切迹和肋间隙凹陷，吸气时出现鸡鸣高调声，需应用辅助呼吸肌。 (2)出现肺功能不全：PaCO2持续低于3.33kPa(25mmHg)或高于6.00kPa(45mmHg)；或吸空气时PaCO2低于6.67～8.00kPa(50～60mmHg)，吸高浓度氧气后仍低于9.33kPa(70mmHg)；或呼吸频率持续超过35次/min。 (3)气道内分泌物多：经常有脱落的坏死黏膜或假膜，须反复吸引或灌洗者。烧伤后肺部感染并发肺功能衰竭时，应行机械通气，宜采用PEEP。 4.支气管肺泡灌洗 以治疗肺部疾病为目的而进行的支气管灌洗，称为治疗性支气管肺泡灌洗。近年来随着光导纤维支气管镜的广泛应用，为开展治疗性支气管肺泡灌洗提供有利条件，使之成为现代肺部病症的重要诊疗手段。烧伤后肺部感染常因机体免疫功能低下和气道吸入物直接损伤所造成，故单纯全身应用抗生素往往不能奏效，而且有些严重烧伤患者的肺部感染是在全身抗生素治疗时发生的，故应强调物理疗法，加强引流。中华医学会呼吸病学会对支气管肺泡灌洗疗法的技术有规范化要求： (1)术前准备：按纤维支气管镜常规术前准备，局部麻醉剂用利多卡因。 (2)操作技术：将需要灌洗的肺叶支气管注入2% [收起]