1.症状和体征 乳腺癌的早期可无症状，随着病情发展，可能表现出局部及全身症状。而且不同病理类型，症状及体征不尽相同。 (1)肿块：是乳腺癌的首发症状。国外报道，多数肿块位于外上象限(47%～50%)，其次是内上及乳头乳晕区(分另为12%～15%、15%～22%)、下方较少。国内报道(1980)乳腺癌肿块部位，外上象限36.1%，内上16.9%，中上12.4%，外下6.1%,外中5.5%，内下4.1%，内中2.8%，下方2.7%，全乳2.9%。肿块大小不一，以2～3cm大小比较常见，肿块多为单发，偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形，边界欠清，也可表现为扁平状，表面呈结节状。有的特殊型癌，可肿块较大，光滑、活动，边界清楚等。一般都为硬结，髓质癌可软，乳腺癌活动度都较差，位于乳房深部的更差，如果侵犯胸肌或胸壁则活动范围更小，甚至不活动(完全固定)。 (2)疼痛：多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。Donegun等报道1205例乳腺癌患者中，有疼痛者仅58例(5%)。Ackerman等连续观察100例乳腺癌病人，l2例有局部疼痛(12%)。由于疼痛发生较少，乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛，胀痛或隐痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。作者统计乳腺癌患者有疼痛症状者所占比例稍高，占40.3%，其中胀痛33.0%，刺痛23.8%，隐痛13.1%，余为钝痛、牵扯痛、跳痛等。不同作者报道疼痛发生率的差异可能与临床分期有关，早期患者疼痛症状少见。 (3)乳房皮肤改变：乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕，深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连，当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征"。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现，在患侧手臂上下活动时更为明显，这个征象，是鉴别肿瘤良恶的重要体征之一(图12)。
①发红及肿胀：生长较快，体积较大的肿瘤，可出现皮肤表浅静脉怒张。由于瘤组织生长代谢较旺盛，血液供应丰富，肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水肿，但水肿部位皮肤毛囊不能随之肿胀而深陷，使水肿的皮肤酷似桔子皮样，故称“桔皮样变” (图13)。
乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型，此种乳腺癌是各型乳腺癌中恶性程度最高的一种，发展迅速。其特点是皮下淋巴管网内充满癌栓，导致癌性淋巴管炎，使皮肤颜色变为浅红或深红，由局限的一块很快扩展到大部分乳腺，乃至全乳(图14)。触诊时，整个乳腺增厚、变硬，皮温增高，且肿胀、粗糙，有明显的桔皮样变。
②皮肤破溃：肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。瘤体较小的癌如硬癌、单纯癌等溃疡一般较小。较大的癌肿破溃后，随着大量坏死组织及血性液体的排出，可在肿瘤上形成一个溃疡型的深洞。有的破溃后皮肤外翻，肿瘤组织呈菜花状。如继发感染，即发出腐败臭味。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出，患者常因此出现消瘦、贫血征象。此症属晚期表现，但并非手术的绝对禁忌证(图15)
③皮肤结节：由乳腺癌局部扩散引起。结节分布在病变周围的皮肤时，称卫星结节，它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。不同于晚期乳腺癌广泛转移时，通过血运转移到皮肤上的结节。卫星结节可单个或数个，后者多呈分散分布。 ④铠甲癌：数个皮肤结节融合成片，可使皮肤变得硬而厚，表面粗糙，呈暗红色，一般不破溃，亦不太疼痛。成片的硬块可覆盖整个患侧胸壁，并可延及腋窝至背部，甚至可超过胸骨中线，延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲，故称为铠甲癌(图16)。它紧压胸壁，如面积较大，可使呼吸受限。此属乳腺癌的晚期表现，比较少见。如出现此种情况，治疗很难奏效。
(4)乳腺轮廊改变：当肿块较大时，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时，可使乳房变硬，缩小。病人端坐时，患侧乳腺可提高。这些都是乳腺癌的晚期表现(图17)。
(5)乳头乳晕改变： ①乳头回缩及朝向改变：生长在乳头下或导管旁的乳腺癌，侵及导管或周围的纤维组织，使之挛缩，可致乳头回缩、凹陷或乳头朝向改变。朝向改变与肿瘤的位置有关，如癌肿在乳头的正下方，乳头就可能回缩，如肿瘤在乳腺导管旁，当导管及纤维组织挛缩时，乳头便向瘤侧偏移。乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出，而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出，而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。除乳腺癌外．其他一些疾病如乳腺导管扩张症及慢性炎症等也可产生乳头同缩，应仔细鉴别(图18)。
②乳头的湿疹样改变：此种改变是乳腺湿疹样癌(Paget病)的典型表现。最初为乳头瘙痒，乳头上皮增厚、脱屑、渗液，逐渐出现糜烂，糜烂而反复结痂、剁脱，乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽，乳头可慢慢变平，最后消失。部分患者可在乳头或乳晕下扪及质硬的肿块，这是瘤体之所在。 (6)乳头溢液：非哺乳期的乳头溢液多数为病理性的。在乳腺疾病中，乳头溢液的发生率为7%～10%(Rosato，1986)，Leis等(1989)报道8703例经手术治疗的乳腺疾病中，乳头溢液者占7.4%。乳头溢液的患者中，乳腺癌的发生率各家报道不一，约为2%～45%。平均15%左右。乳头溢液伴肿块者，乳腺癌所占的比例较大。据Rosato等(1986)报道，乳头溢液伴肿块者乳腺癌发生率约为33%～37%。不伴肿块者，乳腺癌的发生率为10%～15%。Leis(1989)报告，在乳腺癌患者中，伴乳头溢液者80%可摸及肿块，无肿块者为12%～20%。尽管如此，对未伴肿块的乳头溢液仍不能忽视。李云英等(1996)曾报告136例，T0期的乳腺癌病人中，以乳头溢液为主诉者65例，占50%。作者统计925例乳腺癌，乳头溢液者占8.1%。 乳头溢液可能是一些早癌，特别是导管内癌的首发症状。50岁以上，有单乳单导管溢液者，乳腺癌的可能性很大，据报道，其发生率可高达51%(Leis，1959)。因此，对年龄较大，伴乳头单孔溢液者最好早作手术治疗。 乳腺癌伴乳头溢液的性质多种多样，但以浆液、血性为多。溢液多是自发性、间歇性的，多为单侧、单乳、单孔。 (7)区域淋巴结肿大： ①腋淋巴结转移：最为常见，转移灶较小时，淋巴结不肿大，或肿大不明显，较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结，容易发现，而位于胸小肌后或锁骨下淋巴结则由于有胸肌覆盖，触诊较为困难，一般仅见局部丰满或隆起，触诊时局部发硬。转移淋巴结触之多较硬，不规则，或有2个或3个互相融合，或与周围组织粘连，活动度欠佳，晚期可侵犯皮肤。若乳房触不到肿块，而以转移淋巴结为首发的乳腺癌，称为隐匿形乳腺癌。 ②锁骨上淋巴结：一般继腋窝淋巴结之后发生，转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝，病灶较硬，一般较小，也有较大者，为单个或多个融合，不论大小如何，均有临床意义(图19)。锁骨上淋巴结是晚期乳腺癌的临床表现，国际分期已列为远处转移，不属于局部侵犯的范畴。
③内乳淋巴结：转移常不显著，术前无确诊的方法，只有肿瘤生于乳房内半部时，则在超根治于手术时才能发现。 ④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移：常压迫累及淋巴管，造成上肢淋巴回流障碍，引起上肢的淋巴水肿，是乳腺癌晚期表现。触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。 (8)远处转移表现：乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移，好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见，偶尔也可出现在心包、肾、肾上腺、胰、腹膜、卵巢、子宫等器官，远处转移是乳腺癌治疗失败的主要原因。 ①肺及胸膜转移：肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为结节性多发转移，多为双侧。开始可无任何症状，当转移灶较大或累及的范围较广时，可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等；少数可表现为癌性淋巴结炎，即肿瘤细胞沿血管和支气管周围及胸膜和淋巴管道扩散到肺。此种类型的肺转移主要症状为呼吸困难，常伴有严重的低血氧和换气困难，此种类型发展较迅速，预后较差。 肺及胸膜转移二者在临床上难以区分，胸膜转移可继发于肺转移。晚期乳腺癌病人发生恶性胸水者约50%，多数为单侧，可发生于原发乳腺癌的同侧，也可发生于对侧，主要表现为咳嗽，疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。 ②骨转移：骨是乳腺癌常见的转移部位，最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。患者常因腰背痛，下肢疼痛或肩痛而误认为风湿痛、肩周炎或骨质增生等病，直到出现严重功能障碍或病理性骨折时才到医院检查，因而延误了诊断及治疗。因此，凡乳腺癌患者出现某部位骨性恒定疼痛时，应考虑骨转移的可能性。 ③肝转移：肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大，或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。 ④脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及精神状态改变是常有的症状，并可出现脑功能不全，视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。 2.临床分期 根据乳腺癌的病期制定的临床分期对于制定最佳的治疗方案，评定疗效和判断预后有重要意义。因此，合理的分期方案必须满足下列要求：①简单易记；②不同病期的自然病程在统计学上有明显的差异；③不同期别的治疗策略有所差异；④用于分期的指征容易获得并与客观情况有较高的吻合性。目前最常用的国际TNM分类分期是为统一治疗设计和分析治疗效果，国际间共同遵守的方案。 (1)TNM分期系统的一般法则：TNM分期系统主要依据为疾病所累及的解剖范围，分类仅适用于癌，并需组织学证实。 T(Primary tumor)：原发肿瘤的范围，应有体格检查及影像学检查的资料。 N(regional nodes)：区域淋巴结，分类依据体格检查及影像学检查。 M(metastasis)：远方转移状况，应根据体格检查及影像学检查。 TNM主要为治疗前分类，手术后组织病理学分类列以PTNM表示，这一分类法是基于治疗前所获得其他依据来补充修正。由于乳腺癌位于体表，原发肿瘤的大小较易测定准确，其区域淋巴结也较易准确地触知并估计转移情况。1978年天津乳腺癌座谈会上同意国内使用国际TNM分期法，目前仍在我国大部分医院执行这种分期法。 (2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期： ①临床分类： T：原发肿瘤。 Tis浸润前期癌(原位癌)，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌，局限于乳头乳腺实质内无明显肿块的Paget病，(若有乳腺内肿块的Paget病，则依据肿块大小分类)。 T0乳腺内未触及肿瘤。 T1肿瘤最大直径≤2.0cm。 T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T2肿瘤最大直径＞2.0cm，但≤5.0cm。 T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T3肿瘤最大直径＞5.0cm，或肿瘤为两个或更多。 T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。 T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。 T4无论肿瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮肤，胸壁指肋骨，肋间肌和前锯肌，不包括胸大肌。 T4a肿瘤与胸壁固定。 T4b乳房皮肤水肿、浸润或溃疡(包括桔皮样变，或局限于同侧乳房的卫星结节)。 T4c包括T4a和T4b均存在。 T4d炎性乳腺癌。 Tx肿瘤灶已被切除，资料不详。 N：区域淋巴结。 N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结。 N1同侧腋窝有活动的淋巴结。 N1a考虑淋巴结内无转移。 N1b考虑淋巴结内有转移。 N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连。 N3同侧锁骨上、下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)。Nx淋巴结情况不详。 M：远处转移。 M0无远处转移证据。 M1有远处转移，包括皮肤浸润超过同侧乳房。 M1用下列标志进一步指明范围： 肺PUL：骨髓MAR；骨OSS；胸膜PEL；肝HEP；腹膜PER；脑BRA；皮肤SKI；淋巴结LYM；其他OTH。 ②临床分期： Tis原位癌：乳头Paget病，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌。 Ⅰ期 T1aN0－1aM0。 T1b N0－1bM0。 T0 N1bM0。 Ⅱ期 T1a－1bN1bM10。 T2a－2b N0－1aM。 T2bN1bM0。 Ⅲ期 任何T3和任何NM0。 任何T和任何N2M0。 任何T和任何N3M0。 Ⅳ期 任何T，任何N，M1。 (3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期： ①TNM分类： T：原发肿瘤。 Tx 原发瘤未确定。 T0 原发瘤未触及。 Tis 原发癌：导管内癌，小叶原位癌或未触及乳头Paget病(有肿块者按肿块大小分类)。 T1 肿瘤直径最大≤2.0cm。 T1a肿瘤最大直径≤0.5cm。 T1b 肿瘤最大直径＜1.0cm，＞0.5cm。 T1c 肿瘤最大直径＞1.0cm，但≤2.0cm。 T2 肿瘤最大直径＞2.0cm，＜5.0cm。 T3 肿瘤最直径＞5.0cm。 T4 不论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨，肋间肌及前锯肌，不包括胸肌)。 T4a 侵犯胸壁。 T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃疡及同侧乳房出现卫星结节。 T4c 以上两种情况共存(T4a＋T4b)。 T4d炎性乳腺癌。 N：区域淋巴结。 Nx 无法对区域淋巴结作出评估。 N0 无区域淋巴结可触及。 N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。 N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。 N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移。 M：远处转移。 Mx 不能确定有无远处转移。 M0 没有远处转移。 M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)。M1时用相应的符号标记出具体部位。 ②TNM分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1 N0M0。 Ⅱa期 T0N0M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T2N2M0。 T2N3M0。 T3N1M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 ③病理分类(PTNM)： PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)。 PN 区域淋巴结。 PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)。 PN0 组织学检查无区域淋巴结。 PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结。 PN1a 只有微小转移(＜0.2cm)。 PN1b 有1个或多个转移灶(＞0.2cm)。 PN1bi 有单个或3个淋巴结转移，任何一个均＞0.2cm，但转移淋巴结直径为＜2.0cm。 PN1bii 4个或4个以上的转移淋巴结，任何一个转移灶均＞0.2cm，但转移淋巴结直径均＜2.0cm。 PN1biii 转移灶1个已侵出淋巴结包膜，但淋巴结最大直径均＜2.0cm。 PN1biv 转移淋巴结最大直径≥2.0cm。 PN2 同侧腋窝转移淋巴结相互融合或侵及其他组织粘连固定。 PN3 同侧内乳区淋巴结有转移可触及。 PM 有远处转移(与上述分类一致)。 ④病理分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1N0M0。 Ⅱ期 T0N1M0。 T1N1M0。 Ⅱa期 T0N1M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T1N1M0。 T2N1M0。 T3N1－2M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 (4)影响TNM分期准确性因素： ①影响T分类的因素：除临床对原发瘤大小触诊准确性外，还与A.乳房大小、悬垂程度、乳房实质的比例等乳房本身的因素有关；B.与原发肿瘤的大小、形状、质地、部位等肿瘤本身因素有关。如大的、圆而质硬、位于乳房较表浅或乳腺腋尾部以及乳房周边部位的肿瘤较易准确触及，而对大小、片膜状的而质地较韧、位于乳房中央而深在的肿瘤则相反。另外临床医师触诊与X线片上所见到的肿瘤大小间可有差异，这是由于触诊所及的乳房肿瘤，往往包括了肿瘤周围的结缔组织，肿瘤偏大，这种征象称为Lebourgne’s征，这种偏差往往与肿瘤的恶性程度以及肿瘤的大小有关。 对于乳腺原发瘤已切除的病例，不宜根据病人原肿瘤大小进行T之分类。为了分类准确的严肃性，除原发肿瘤切除与决定性治疗为同一医疗小组外，则应一律以Tx分类为宜。 ②影响N分期的因素：主要因素为腋窝淋巴结的临床检查与组织学检查之间有较高的假阳性和假阴性率，两者不一定相吻合，一般误差为30%左右。众多研究资料均说明这种转移淋巴结为阴性者，对预后无影响。 ③影响M分期的因素：目前所有检查手段均对微小远处转移灶检出无意义，此因素只是相对而言。
