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支气管哮喘(简称:哮喘)是一种常见病、多发病,大家熟知而又非常喜爱的著名歌星邓丽君就被哮喘夺去了生命。目前,全球哮喘患者约3亿人,中国哮喘患者约3000万。哮喘是影响人们身心健康的重要疾病。治疗不及时、不规范,哮喘可能致命,而规范化治疗,当今的治疗手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制,工作生活几乎不受疾病的影响。每年5月的第一个周二为世界哮喘日,旨在提醒公众对疾病的认识,提高对哮喘的防治水平。点击展开>>

概述

  支气管哮喘(简称:哮喘)是一种常见病、多发病,大家熟知而又非常喜爱的著名歌星邓丽君就被哮喘夺去了生命。目前,全球哮喘患者约3亿人,中国哮喘患者约3000万。哮喘是影响人们身心健康的重要疾病。治疗不及时、不规范,哮喘可能致命,而规范化治疗,当今的治疗手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制,工作生活几乎不受疾病的影响。每年5月的第一个周二为世界哮喘日,旨在提醒公众对疾病的认识,提高对哮喘的防治水平。


病因

诱发因素有吸入性过敏原,如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。吸入化学物质如二氧化硫、油漆、杀虫剂等也可引起发作。病毒性感冒及其他呼吸系统感染、食物性过敏原(如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等)、药物(如心得安、阿斯匹林等)、气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘发作的诱因。胃内容物返流至食管及鼻分泌物后流,也可诱发哮喘。

临床表现

哮喘的发病特点:发作性:当遇到诱发因素时呈发作性加重;时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重;季节性:常在秋冬季节发作或加重;可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。

典型的哮喘表现为发作性咳嗽、喘息、胸闷及呼吸困难。呼气时呼吸困难尤为明显。先兆症状可有打喷嚏及流清涕(大部分哮喘合并过敏性鼻炎)。严重发作时患者被迫取坐位,不能躺下,可咳较多白色泡沫痰,甚至出现面色紫绀。夜间发作较明显。症状的特点是具有可逆性,即经治疗后可在较短时间内缓解,部分可自然缓解。少部分不缓解而呈哮喘持续状态。此时往往需住院治疗。哮喘多于春秋季发病。发作常有一定诱因。哮喘发作时,医生听诊肺部可听到“哮鸣音”,即气流阻力增大所致的粗糙呼吸音,喘息缓解后可消失。

并发症

  急性并发症

  1、 猝死 猝死是支气管哮喘最严重的并发症,因其常常无明显先兆症状,一旦突然发生,往往来不及抢救而死亡。哮喘猝死的重要原因可归纳为:(1)特异性超敏反应:由于气道处于高敏状态,特异性或非特异性刺激,尤其是进行气道反应性测定时,可引起严重的喉、气管水肿和广泛支气管痉挛,使气管阻塞窒息或诱发严重的心律失常甚至心跳骤停而死亡。(2)闭锁肺:可由于广泛痰栓堵塞支气管或异丙肾上腺素的副作用。后者系因该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素,不仅不能兴奋β受体,而且还能起β受体阻滞作用,引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。(3)致命的心律失常:可由严重缺氧,水、电解质和酸碱失衡引起,也可由药物使用不当引起,如并发心力衰竭时应用洋地黄、支气管舒张时应用β受体兴奋剂、氨茶碱等。如果静注氨茶碱,血浓度>30mg/L时,可以诱发快速性心律失常。(4)支气管哮喘的暴发发作:往往来不及用药而死亡,机制未明。(5)错误应用麻醉药或镇静药应用不当:麻醉药可引起呼吸抑制甚至骤停,有些镇静药对呼吸中枢也有明显的抑制作用,如巴比妥类、氯丙嗪类。一旦出现猝死,应立即建立人工气道,进行人工通气,同时或相继对心脏、大脑等重要脏器进行相应有效的处理。

  2、 下呼吸道和肺部感染 据统计,哮喘约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发。由此呼吸道的免疫功能受到干扰,容易继发下呼吸道和肺部感染。因此,应努力提高哮喘患者的免疫功能,保持气道通畅,清除气道内分泌物,保持病室清洁,预防感冒,以减少感染;一旦有感染先兆,应根据细菌和药敏选用适当抗生素治疗。

  3、水电解质和酸碱失衡 由于哮喘发作,缺氧、摄食不足、脱水,心、肝尤其是呼吸和肾功能不全,常常并发水、电解质和酸碱失衡,些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。要努力维持水、电解质和酸碱平衡,每天甚至随时监测电解质和进行动脉血气分析,及时发现异常,及时处理。

  4、气胸和纵隔气肿 由于哮喘发作时气体潴留于肺泡,使肺泡含气过度,肺内压明显增加,慢性哮喘已并发的肺气肿会导致肺大泡破裂,形成自发性气胸;应用机械通气时,气道和肺泡的峰压过高,也易引起肺泡破裂而形成气压伤,引起气胸甚至伴有纵隔气肿。

  5、呼吸衰竭 严重哮喘发作通气不足、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等,均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭,由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒,哮喘治疗加困难。要消除和减少诱因,预防发生;发生后要按呼吸衰竭抢救。

  6、多脏器功能不全和多脏器衰竭 由于严重缺氧、严重感染、酸碱失衡、消化道出血及药物的毒副作用,重症哮喘常并发多脏器功能不全甚至功能衰竭。要预防和纠正上述诱因,积极改善各重要脏器的功能。

  远期并发症

  1、发育不良和胸廓畸形 儿童哮喘,常常引起发育不良和胸廓畸形,究其因素是多方面的,如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等,有报告长期全身使用皮质激素的患儿,有 30%发育不良。

  2、 慢阻肺、肺动脉高压和慢性肺心病 其发病与哮喘引起的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液粘稠度增高等有关。

其他辅助检查

  1、肺功能检查:哮喘控制水平的患者其肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时,由于呼气流速受限,表现为第一秒用力呼气量(FEV1),一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。

  肺功能检查对确诊哮喘非常有帮助,是评价疾病严重程度的重要指标,同时也是评价疗效的重要指标。哮喘患者应定期复查肺功能检查。日常监测PEF有助于评估哮喘控制程度。

  2、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数:可评估与哮喘相关的气道炎症。

  3、呼出气NO(FeNO)浓度测定:也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。

  4、变应原(即过敏原)检查:可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态,以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素,也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

  5、胸部x线检查:缓解期哮喘多无明显异常,哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

诊断

  1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

  2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

  3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

  4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

  5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项肺功能试验阳性:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20 %。

  符合1~4条或4、5条者,可以诊断为哮喘。

鉴别诊断

  1、慢性阻塞性肺疾病:该疾病多见于具有长期吸烟史及(或)环境职业污染接触史者,中老年男性居多。常见症状为长期咳嗽、咳痰,喘息、胸闷,活动后呼吸困难,疾病急性发作时或疾病进入晚期、严重阶段,患者静息状态下即可能出现呼吸困难。在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等全身性症状。合并感染时可咳血痰或咯血。其特征为气流受限不完全可逆(不同于哮喘,哮喘是可逆性气流受限),呈进行发展。确诊需要肺功能检查:吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC<70%。

  2、心源性哮喘:常见于有器质性心脏病基础的老年患者发生急性左心功能衰竭时。发作时的症状与哮喘发作类似。心脏病科包括冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病等。科咳出粉红色泡沫状痰液。胸部X线检查和心脏超声检查科发现心脏增大、左心室射血分数降低等。

  3、大气道肿瘤或异物:气管或主支气管内发生肿瘤病变时,由于大气道梗阻,患者可能出现呼吸困难、喘鸣音等,但是对支气管扩张剂的反应差,胸部CT、肺功能检查、气管镜检查等可提供相关诊断依据。笔者曾见到类似病例,之前被误诊为哮喘很久,使用治疗哮喘药物无效,延误了疾病的最佳治疗时机。

  4、其他少见疾病:如变态反应性支气管肺曲菌病、变应性肉芽肿性血管炎、嗜酸粒细胞性肺浸润等,症状与哮喘类似,但按照哮喘治疗效果很差。这时需要进行一些必要的辅助检查,如经气管镜检查进行分泌物细胞分类及肺活检、外周血嗜酸粒细胞计数、血清总IGE及霉菌特异性IgE抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、胸部CT及鼻窦CT、肺功能检查等,甚至必要时需要进行开胸肺活检、肾活检、肌电图等检查。明确诊断才能得到正确的治疗。

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  1、慢性阻塞性肺疾病:该疾病多见于具有长期吸烟史及(或)环境职业污染接触史者,中老年男性居多。常见症状为长期咳嗽、咳痰,喘息、胸闷,活动后呼吸困难,疾病急性发作时或疾病进入晚期、严重阶段,患者静息状态下即可能出现呼吸困难。在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等全身性症状。合并感染时可咳血痰或咯血。其特征为气流受限不完全可逆(不同于哮喘,哮喘是可逆性气流受限),呈进行发展。确诊需要肺功能检查:吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC。

治疗

  一、消除病因。

  应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激,去除各种诱发因素。

  二、控制急性发作。

  哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓,保持呼吸道通畅,防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。

  (一)拟肾上腺素药物:此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。

  (二)茶碱(黄嘌呤)类药物:氨茶碱。

  (三)抗胆碱能类药物:常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵(ipratropium bromide)等。

  (四)钙拮抗剂:地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入,对运动性哮喘有较好效果。

  (五)肾上腺糖皮质激素。

  (六)色甘酸二钠。

  (七)酮替芬:本品在发作期前2周服用,口服6周如无效可停用。

  三、促进排痰。

  (一)祛痰剂:溴已新或氯化铵合剂。

  (二)气雾吸入。

  (三)机械性排痰:在气雾湿化后,护理人员注意翻身拍背,引流排痰,必要时可用导管协助吸痰。

  (四)积极控制感染。

  四、重度哮喘的处理 病情危重、病情复杂,必须及时合理抢救。

  五、缓解期治疗:目的是巩固疗效,防止或减少复发,改善呼吸功能。

  (一)脱敏疗法:针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作。

  (二)色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服,有较强的抗过敏作用,对外源性哮喘有较好的预防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均属H1受体拮抗剂,且无中枢镇静作用,可作预防用药。

  (三)增强体质,参加必要的体育锻炼,提高预防本病的卫生知识,稳定情绪等。

预防

  1、在明确过敏原后应避免与其再接触。例如:如是由于室内尘埃或螨诱发哮喘的发作,就应保持室内的清洁,勤晒被褥,而且应常开窗户通风,保持室内空气的清新。

  2、不宜在室内饲养猫、犬等小动物。

  3、平时应注意孩子的体格锻炼,如常用冷水洗浴、干毛巾擦身等进行皮肤锻炼,以便肺、气管、支气管的迷走神经的紧张状态得到缓和。

  4、加强营养,避免精神刺激,避免感冒和过度疲劳等对预防哮喘的发作也有着重要的作用。

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  1、在明确过敏原后应避免与其再接触。例如:如是由于室内尘埃或螨诱发哮喘的发作,就应保持室内的清洁,勤晒被褥,而且应常开窗户通风,保持室内空气的清新。  2、不宜在室内饲养猫、犬等小动物。  3、平时应注意孩子的体格锻炼,如常用冷水洗浴、干毛巾擦身等进行皮肤锻炼,以便肺、气管、支气管的迷走神经的紧张状态得到缓和。  4、加强营养,避免精神刺激,避免感冒和过度疲劳等对预防哮喘的发作也有着重要的作用。
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